真武汤合四逆散治疗癃闭医案1则

陈金娜 谢丽萍

（广西中医药大学第一附属医院肾病科，广西 南宁 530000）

癃闭是中老年人常见、多发病，现代医学中各种原因引起的少尿、无尿症，均可归属于本病范畴。临床以排尿不畅、尿量减少、点滴不通甚则点滴全无为主症，病情严重者尚可伴随头晕头痛、恶心呕吐、水肿，甚至焦躁、神昏等症状，导致生活质量降低，焦虑及抑郁情绪增加［1］。药源性和尿道机械性梗阻是尿潴留最常见的原因［2-4］。其中，前列腺增生又是出现尿道机械性梗阻最主要的因素［5］。中重度前列腺增生患者在饮食不节、重体力劳动、久卧久坐后易出现急性尿潴留，常需留置导尿管，并配合药物治疗；对于反复尿潴留的患者，手术治疗是根本方法［6］，但术后并发症较多，如反复尿路感染、尿潴留、尿失禁等。

谢丽萍教授基于温阳利水、疏肝行气法，佐以活血补肾，采用中西医结合治疗癃闭，效果颇佳。笔者有幸随诊学习，现介绍医案1例。

1 验案举隅

陆某，男，74 岁，2021 年4 月9 日初诊。主诉：渐进性排尿困难2 年，反复尿潴留数次。现病史：患者诉2 年前开始出现排尿困难，点滴不畅，伴次数增多，时有排尿中断，下腹部胀闷不适，遂至广西中医药大学第一附属医院泌尿外科门诊就诊，接受导尿、消炎等对症处理。期间多次至广西中医药大学第一附属医院泌尿外科门诊就诊，使用盐酸坦索罗辛缓释胶囊、前列舒丸等药物控制病情（具体不详）。2021 年3月1 日再次出现排尿困难、闭塞不通，伴下腹部胀闷不适。查尿常规示：隐血1+，白细胞16 个/μL，红细胞101 个/μL。B 超常规检查（残余尿测定）：残余尿量约380 mL。彩色多普勒男泌尿系检查：双肾未见明显异常；双侧输尿管未见扩张；膀胱壁局部增厚、毛糙，膀胱结石；前列腺增大伴钙化灶形成。诊断：（1）前列腺增生；（2）膀胱结石。建议行导尿术及住院手术治疗，患者拒绝，要求药物保守治疗。用药后症状未见明显减轻，效欠佳，分别于2021 年3 月11日、2021 年4 月1 日接受长期留置导尿管。为求进一步治疗，就诊于谢丽萍教授门诊。刻下症：排尿困难，导尿管固定在位，口干口苦，肢体乏力，排便困难，纳寐尚可，舌质暗、苔薄白，脉沉弦。既往有混合痔病史。查体：双肾区叩击痛。予查血常规、肾功能，均未见异常。中医诊断：癃闭（阳虚水湿瘀滞留，兼夹肝气郁结型）。西医诊断：（1）前列腺增生；（2）膀胱结石。西药予非那雄胺片（仁和堂药业有限公司，国药准字H20070163，规格：每片5 mg）口服，每次1 片，每天1 次。中医治以温阳利水、疏肝行气，佐以活血补肾，采用真武汤合四逆散加味，处方：北柴胡15 g，生姜15 g，白术15 g，麸炒枳实15 g，熟大黄6 g，燀桃仁10 g，桂枝15 g，炙甘草8 g，白芍15 g，附片15 g，茯苓20 g。5 剂。每日1 剂，水煎取汁300 mL，分2 次服，每次150 mL。

4 月23 日二诊：患者用药后口干口苦、乏力症状明显减轻，纳寐可，仍留置导尿管，大便稀烂。治疗谨守上法，继续予真武汤合四逆散加味，初诊方去熟大黄，7剂，煎服法同前；予非那雄胺片口服，服法同前。

5 月15 日三诊：患者排小便无明显不适，要求拔出导尿管。继以温阳利水、疏肝行气，佐以泄浊化瘀治疗，予二诊方加泽泻10 g，猪苓10 g，7 剂，煎服法同前；予非那雄胺片口服，服法同前，维持剂量。

此后患者定期复诊，停用非那雄胺片，随症加减处方；4 个月后随访病情，上症未见复发，且能排出砂粒样结石。

按语：癃闭之名首见于《黄帝内经》，亦谓之“水闭”“小便闭”“不得小便”。《诸病源候论·淋病诸候》曰：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也”。《丹溪心法·小便不通》论述癃闭分“气虚、血虚、有痰、风闭、实热”等类型。谢师认为，癃闭病程漫长，易反复发作，其病位主要在膀胱，与肺、脾、肾、肝及三焦密切相关，病理演变总属本虚标实、虚实兼夹。本虚多见于肾阳虚损；标实多见于气滞、血瘀、湿浊互结，三者相互影响，互为因果，影响气机的升降运动，导致癃闭症状加重，成为虚中夹实之证。临证之际，谢师认为应当定病位、辨虚实，首审癃闭之标本缓急，急则治标，采用导尿法、蒜泥敷脐或黄帝内针等其他外治法，诱导尿液的排泄，以解除患者痛苦；缓则治本，详察复杂之病机，掌握致病之源，随症加减，结合按摩、热敷等外治法辅助治疗，效果更佳。

谢师认为，本案患者年事已高，脏腑功能减退，肾阳衰微，下元虚惫，温煦失职，无力蒸腾气化，膀胱气化失司，则阳虚阴结，津不上承，故水道不通，溺不得出，口干不欲饮。肾五行属水，肝属木，水生木，子病犯母，肝郁则疏泄不利，肾水开阖失司，发为小便不利，兼见脉象沉弦。木郁则亢，木能侮肺金，故肺之宣发、肃降功能失常，水道不通，水液不能下输膀胱，则小便不通。此时病位虽在膀胱，实乃肝气壅滞，令上窍不通，则下窍不利。谢师亦认为，本案患者久病，气血阴阳失衡，中气不足，脾气下陷，致小肠泌别清浊功能失常，因而水谷精微不升、糟粕不降，出现二便异常。病久必瘀，瘀血败精内停，阻滞下焦水道，壅遏尿道，水液骤停，故小便失常。四诊合参，谢师中医辨证为阳虚水湿瘀滞留，兼夹肝气郁结。由于阴阳相互依存，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化，且气化作用贯穿于机体水液代谢的始终，故治水需先治气，调达阴阳，用真武汤合四逆散加味治疗。

真武汤始见于《伤寒论》，为温阳利水的代表方，有扶阳驱寒镇水之功。现代研究［7］表明真武汤具备强心、利尿、抗炎、改善肾功能等药理作用。周小杰等［8］发现真武汤通过干预精氨酸后叶加压素（AVP）-AVP受体-2（V2R）-水通道蛋白2（AQP2）通路发挥利尿作用。禚君等［9］发现用真武汤灌胃小鼠较水灌胃的小鼠的尿量增加，且尿液中Na+、Cl+的量明显增加；其通过抑制髓袢升支粗段髓质和皮质部的Na+-K+-2Cl+共转运子增大Na+、Cl+的排出，也可以起到利尿的效果。谢师认为该方可温补肾阳，命门火壮，则肾气充足，气化有序，固摄有权，膀胱开阖有度，故小便通利。肾者，作强之官，寓真阴真阳，为一身阴阳之根本。肾阳不足选用附片，其性辛热，主入心肾脾经，能补阳益气、鼓动肾气。桂枝、生姜温阳化气，助附片补火温阳，二药结合，肾阳之虚得以补，气化功能得以复。三药合用，能壮元阳、消阴翳。茯苓甘淡平，利水渗湿；白术苦甘而温，健脾燥湿。二者旨在健脾利湿。白芍酸而微寒，缓急止痛，并利小便，且能制附子之燥。四逆散亦出自《伤寒论》，主治阳郁厥逆证、肝脾气郁证［10］。研究［11］发现四逆散能多途径、多靶点发挥抗焦虑及抑郁作用。谢师运用四逆散治疗癃闭，意在调达肝气、舒畅情志，则膀胱气化恢复，小便自利。方中柴胡入肝胆经，能条达肝气、升发阳气，透邪外出。白芍与柴胡合用，补养肝血、平肝止痛，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。枳实理气解郁，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效；与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。甘草缓急和中。综合四药，使邪去郁解，气血调畅。久病必瘀，加桃仁活血化瘀，散水道不调之颓势，兼助通便；取大黄苦寒之性，以逐瘀通经、泻下通便。全方共奏温阳利水、疏肝行气之功，佐以活血通便。若临床见气滞、湿阻、血瘀者，谢师每于方中加行气、化湿、活血之品。行气药常用柴胡、郁金、厚朴、乌药等；化湿药常用茯苓、泽泻、猪苓、白术等；活血药常用川芎、赤芍、牡丹皮等。

2 结语

谢丽萍教授从医20 余载，积累了丰富的临床经验，灵活运用经方治疗各种疑难杂症。谢师治疗癃闭疾患，着眼于“虚”“郁”和“瘀”，虚则补之，郁则达之，瘀则化之，则癃闭能通矣；坚持虚则补之、实则泻之相结合的治疗原则，并根据患者不同的伴随症状制定个体化治疗方案，充分发挥中医药的独特优势。