针刺治疗周期性乳痛症研究进展 *

申 斌 于 川

（1.北京市平谷区中医医院治未病科，北京 101200；2.北京市平谷区中医医院针灸科，北京 101200）

70%的女性会经历乳痛［1］。乳痛是乳腺门诊患者中最常见的症状之一［2］。乳痛症是指来自乳腺实质的疼痛［3］，根据是否和月经周期相关，分为周期性乳痛症和非周期性乳痛症；其中周期性乳痛症约占2/3，发病年龄多在30～50岁［4，5］。大多数患者乳痛的疼痛程度可能与慢性癌症疼痛程度相似，略低于类风湿关节炎的疼痛程度［6］，影响其工作、学习及社交活动。

此病归属于中医学“经行乳房胀痛”范畴。针灸治疗乳痛既有特色优势，也有不足之处。为探索针刺治疗周期性乳痛症的方案，本文对针刺治疗该病的研究进展进行总结，并提出“调周舒筋”针刺法的治疗思路。

1 针刺治疗周期性乳痛症研究进展

针刺治疗周期性乳痛症主要有常规针刺、电热针等方法。在取穴方面，李新光等［7］根据辨证施治，针刺治疗乳痛症52例；肝郁气滞证采用内关、中脘、太冲、足临泣、乳根等穴，气滞血瘀证采用章门、期门、乳根、太冲、内关穴，气血两亏证采用心俞、脾俞、足三里、三阴交、乳根、肓门、百会穴；结果痊愈32 例，有效8例，显效11例，无效1例。孙慕艳［8］采用前瞻随机对照试验方法，观察46例周期性乳腺痛患者，针刺组取乳根、屋翳、期门、足三里、膻中穴，假针刺组取乳根、屋翳、期门、足三里、膻中等穴位向右侧旁开1寸处。该研究于患者经前1 周开始治疗，隔日1 次，1 个月经周期治疗3次，连续治疗3个月经周期，共9次；发现针刺可能减轻周期性乳腺痛，但效果不优于假针刺，可能是样本量太小之故。张学成［9］观察50例针刺缓解中重度周期性乳腺痛的疗效和安全性，针刺组选穴膻中、乳根、屋翳、期门、足三里、三阴交，给予常规针刺；对照组则选择针刺组穴位的旁开非穴点，微针浅刺不得气。治疗期共3个月经周期，随访期共6个月经周期。研究发现与模拟针刺相比，针刺在治疗期间可以减轻中重度乳腺痛患者疼痛，特别是黄体后期的疼痛；但停止治疗后，针刺组远期疗效并不优于模拟针刺组，缓解疼痛的效果可能无法维持至3个月及更长时间。赵玮璇［10］对比交会穴处方组和常规取穴处方组治疗乳痛症的效果差异。常规取穴处方组为膻中、屋翳、乳根、丰隆、足三里、内关、太冲，得气后留针30 min；交会穴处方组在常规取穴处方组基础上，按患者疼痛的部位加用不同的交会穴，并采用龙虎交战针刺法。结果表明龙虎交战法针刺交会穴对改善乳痛症有较佳的疗效，同时对两胁胀满、纳呆腹胀的伴随症状也有良性的调节作用。在针刺方法方面，王子彦［11］观察电热针治疗乳痛症的临床效果与安全性，针刺组取阿是穴或阳性反应点，及膻中、期门、腹结、足三里、神门、间使、太冲、丰隆等穴；电热针组选穴同针刺组，加以电热刺激。每周治疗2～3 次，共16 次，8 周内完成治疗。结果表明，电热针治疗乳痛症的短期缓解疼痛、改善患者因疼痛产生的不良情绪效果较普通针刺更佳；但长期效果与普通针刺组差异无统计学意义。李昂等［12］观察国家级名老中医殷克敬教授运用“通调针法”治疗乳痛症的临床效果，将64例患者随机分为观察组、对照组，每组32例。对照组口服逍遥丸，每次8丸，每日3次；观察组采用通调针法治疗，每日1次，两组均为4个疗程。结果表明，第1、4次疗程结束后，两组患者视觉模拟量表（VAS）评分和Cardiff乳房疼痛量表指数均明显降低（P＜0.05），且观察组降低程度优于对照组（P＜0.05）；另外，观察组治愈率、总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

从上述有关针刺治疗周期性乳痛症的研究中，可发现存在如下问题：（1）诊断时部分研究对于乳痛症未分周期性和非周期性。（2）研究质量普遍较低，或未说明具体随机方法，或未提及盲法，或缺乏对照比较，或对照组设置不合理，如设置为常规针刺方法或中成药物。（3）观察指标多为VAS评分、McGill疼痛问卷等主观评分，缺乏客观指标。针刺治疗周期性乳痛症仍需要高质量的随机对照试验研究，并通过观察经前乳腺腺体厚度、筋膜压力等客观指标，来证实针刺效果，为临床提供可靠的指导证据。

2 调周舒筋针刺法论治周期性乳痛症思路探讨

2.1 以调周为原则指导穴位处方周期性乳痛症与激素水平的变化、生活习惯、精神压力及其他因素有关。乳腺组织变化与月经周期相关，乳房形态随着月经周期激素水平的不同而发生变化，月经与乳腺在生理、病理方面具有内在联系和共同的激素依赖［13］。有学者［14，15］认为，在雌孕激素影响下，小叶间水肿、导管腺泡增生，引起经前乳房胀大，乳腺体积可增加15%～25%；乳房筋膜小室中的压力增加，引起末梢神经压力增大，导致疼痛。也有学者［16］认为，周期性乳痛发作在黄体后期，其产生疼痛的原因可能与此时上皮细胞变性死亡、炎性介质释放，以及局部组织充血水肿导致的压力升高有关。

中医认为，乳腺气血在月经周期中呈现经前充盈、经后疏泄的生理变化。经前气血充盈，乳腺小叶、导管发生生理性增生；行经期血满而溢，气血得以疏泄；经后期气血渐复，乳腺小叶进入复旧过程。“调周”是根据现代医学月经周期-激素变化相关理论，及中医月经周期-气血阴阳变化特点而形成的周期性治疗方法，广泛运用于与月经相关的各类病症［17］。周期性乳痛患者临床表现为月经前乳房胀满疼痛，月经来潮后疼痛减轻甚至缓解，因此应根据月经前后阴阳消长、气血变化的不同，来指导针刺治疗周期性乳痛症的穴位处方。

2.1.1 经前期 疏肝养心经前期为女性月经周期的第15～28 天，特点为阴盛阳生。气为阳，血为阴，阴长至重阴，重阴必阳，当阴转为阳则进入行经期，阴随阳泄。

因肝主疏泄气机，有学者称乳房为肝窍［18］，若在此期阳长极致，气机郁滞，乳房气血过度充盈，则出现胀痛。《妇人规·乳病类》云：“肝经怒火上冲，乳胀而溢者”。《外证医案汇编·乳胁腋肋部》提出“气病则乳病”的病机，及“治乳症，不出一气字定之矣”的治则，更强调“治乳从一气字着笔”。故在此期，应以疏肝理气为治则。《素问·至真要大论》云：“诸痛痒疮，皆属于心”，根据“痛属于心”的病机，应从心主血与心主神志两个层面分析，心主血的功能失调，则“不通则痛”或“不荣则痛”；而心主神的功能与疼痛感受密切相关，现代医学认为疼痛的感受以及表现疼痛的行为方式，与过分关注、心理暗示等精神心理因素相关［19］。故此期取穴以肝胆经、心经穴为主。近部穴位可取膻中，其为心包募穴、气会，有开胸解郁之功；期门，肝经募穴，有疏肝理气之效；阿是穴，局部胀痛处。

乳痛症病位在胸部，根据“腧穴所在、主治所在”的原则，胸部腧穴是治疗本病的首选。现代研究［20］表明，乳房受第2 至第6 肋间神经的皮支支配，针刺治疗乳腺疾病的处方中，胸部常用的屋翳、膻中、乳根、期门、阿是等腧穴，均位于肋间神经在乳房处的分布区域，体现了腧穴的局部治疗作用。根据“阳病治阴，阴病治阳”的原则，可取上背部与乳房相对的小肠经天宗穴，《灵枢·卫气》云：“胸气有街……气在胸者，止之膺与背腧”，天宗同属于胸中之气街，可疏通胸乳之气，善治乳房病变［21］。远道取穴可取肝经荥（火）穴行间、输（原）穴太冲，以疏肝理气；胆经荥（水）穴侠溪、经（火）穴阳辅，以疏调胆气；心经原穴神门，以安神止痛；心包经络穴内关，以宽胸理气止痛。

2.1.2 经后期 建中滋阴经后期为女性月经周期的第5～13 天，以阴长为主，阴长期应藏而不泻，以使空虚血海渐复。此期经络输送气血以濡养乳腺组织，足阳明胃经“其直者，从缺盆下乳内廉”。足少阴肾经“其直者，从肾上贯肝膈，入肺中……其支者，从肺出，络心，注胸中”。《类证治裁· 乳证论治》云：“乳房属胃经”，《素问· 骨空论》云：“冲脉……夹脐上行，至胸中而散”“任脉……循腹里，上关元”。此期血海空虚、精血耗伤，若阴血不长，血海不复，乳腺复旧不全，则经前期阴血亏虚、阳生不利，气血失和而出现乳痛。《灵枢·经脉》有云：“胃足阳明之脉……是主血所生病者……循膺、乳、气街、股、伏兔、骭外廉、足跗上皆痛”。故此期应以建中滋阴为治则。

“冲脉隶属阳明”，脾胃为后天气血生化之源，中焦脾胃功能正常，气血化生充足，可助养冲脉，发挥濡养乳房组织的作用。近部取穴可取足阳明胃经库房、屋翳、膺窗、乳根、天枢、水道，以调阳明经气血通乳络。《千金方》中天枢穴可治“胞中痛，恶血，月水不以时休止，腹胀肠鸣，气上冲胸”。《圣济总录》云：“盖妇人冲任，为经脉之海，上为乳汁，下为月事”。水道穴临胞宫，有利水通经之效，水运则血行，经调则乳通。远道取穴可取足三里、三阴交、太溪、照海，足三里为胃经合穴，为强壮要穴，可健运脾胃，促进气血化生；三阴交为脾经穴，为肝、脾、肾三经交会穴，有健脾活血之效；太溪为肾经原穴，可补益肾气；照海有滋肾养阴之效。

2.2 以舒筋为原则指导针刺手法人体是按一定的层次结构组成的有机体，表里脏腑及皮、脉、肉、筋、骨等，无不贯穿着层次的理念［22］。《黄帝内经》中早有专篇提出，因人体层次不同，针刺的层次也应有所不同，皮、肉、筋、脉、骨各个层次应该采用不同的刺法。例如《素问·刺要论》云：“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道”，《素问·调经论》云：“病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋”。

乳腺组织位于皮下浅筋膜的浅层与深层之间，浅筋膜含有丰富的脂肪、结缔组织、平滑肌纤维，乳腺腺叶、腺小叶和脂肪组织都有纤维组织包围，归属中医“筋”的范畴。有学者［23］指出，以调节局部血气为目的的针至病所更有利于取效。因此，乳腺局部穴位的针刺手法上，应以“舒筋”为原则，针刺深度应刺至皮下浅筋膜层，针刺角度多为平刺或斜刺。在针刺治疗中，为达到气至病所的效果，针刺的方向常朝向病位［24］。现代研究［25］表明针刺镇痛应刺向病灶。针刺治疗乳痛症时，针刺局部的腧穴如膻中、乳根、屋翳、阿是时，针尖应指向病灶处。进针后，同一穴位可向疼痛位置进行多向透刺，一来可加强经脉之间的联系，二来取穴少而刺激量大，使针感容易扩散、传导，以宣导局部气血，达通筋止痛、舒筋活血之效。

《灵枢·九针十二原》云：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之”。点刺放血具有加强活血通络的作用，可疏泄壅滞、畅通筋脉，筋脉通则乳痛自除。故除针刺外，还可采用点刺放血的方法，常选用膻中、乳根、天宗等穴，以通乳散结［26，27］。

3 结语

针刺治疗通过刺激人体经络腧穴发挥作用，临床通过穴位处方、针刺手法等来实现治疗效果。本文对周期性乳痛的针刺治疗方案加以分析论证，以“调周”为原则指导穴位处方，以“舒筋”为原则指导针刺手法，以期为临床针刺治疗周期性乳痛症提供更多思路。