浮针治疗合并多种脊髓畸形的特殊型脊柱侧凸验案※

李振杰,谭超贤,李盛琳,李伟赣,张立志

(广州市荔湾区骨伤科医院,广东广州 510140)

脊柱侧凸是一种三维脊柱的畸形改变,是指脊柱在冠状面上偏离身体正中线,向侧方形成一个或多个节段弯曲,多伴有脊柱椎体的旋转和矢状面的前后凸变化,同时也可能引起肋骨畸形发育、骨盆侧倾旋转及周围肌肉韧带的异常[1]。青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)约占脊柱侧凸的85%,AIS是指在青少年发育阶段出现非先天疾病所致的原因不明的脊柱侧凸,随着生活环境的改变和学习压力的不断增加,AIS的发病率呈逐年增长的趋势,目前早期筛查在预防和保守治疗AIS中发挥着极其重要的作用[2-3]。在AIS筛查中发现,有少数脊柱侧凸患者伴有先天脊髓发育异常,其中合并多种脊髓畸形的特殊型脊柱侧凸非常罕见,该类型脊柱侧凸属于难治性疾病,往往需要外科手术干预,而目前鲜有保守治疗特殊型脊柱侧凸的报道。笔者曾用浮针疗法治疗特殊型脊柱侧凸患者1 例,现报道案例如下。

1 病案资料

患者,女,20岁,2021年9月13日初诊。主诉:腰臀部疼痛,伴间歇性跛行2周。患者2周前工作久坐后出现腰臀部疼痛,下肢牵拉痛,间歇性跛行,不能高强度运动,休息后可缓解,未系统诊治。因症状影响日常生活,至本院就诊。症见:患者神清,精神可,腰臀部疼痛,长时间站立或行走时出现下肢牵拉感,活动受限,纳眠可,二便正常,舌暗紫,苔薄白,脉弦紧。既往史:脊柱侧凸2年,曾保守治疗,具体不详。过敏史:无药物、食物过敏史。家族史:弟弟有脑部肿瘤病史,具体不详。体格检查:脊柱“S型”侧凸畸形,Cobb角腰段38°、胸段22°,躯干旋转角(ATR)9°,高低肩,剃刀背,腰背臀部肌肉紧张,局部压痛、叩击痛;L3～4水平处背中线见皮肤凹陷皱褶,按压及叩击时有双下肢放射感,周围毛发增多,右侧腰腹部见大片褐色皮肤斑点(见图1-1,扫描标题处二维码查看);直腿抬高试验右侧45°(+)、左侧60°(+),双侧直腿抬高加强试验(+),双侧股神经牵拉试验(+),双侧屈髋活动度0°～100°,双侧“4字”试验(-),双下肢肌力、肌张力正常,鞍区及双下肢皮肤感觉无异常,双侧膝腱反射对称活跃,跟腱反射正常,病理征未引出。X 线片示:脊柱“S 型”侧凸,L3～5隐裂(见图1-2,扫描标题处二维码查看)。腰椎MRI示:L3椎体呈蝴蝶状改变,L3可见条索状分隔,使脊髓分呈两束;T11～L2脊髓内见片条状长T1、长T2信号影,压脂序列高信号,考虑脊髓空洞;脊髓圆锥位于L4水平,终丝增粗(见图1-3～图1-5,扫描标题处二维码查看)。西医诊断:脊柱侧凸;脊髓栓系综合征;脊髓纵裂;脊髓空洞。中医诊断:痹证,气滞血瘀证。患者先天禀赋不足,脾肾虚弱,正气难以抵御外邪,风、寒、湿、热之邪侵袭,导致气机运行不畅,气血痹阻,停而成瘀,不通则痛,表现为腰臀部疼痛、下肢牵拉痛,舌暗紫、苔薄白、脉弦紧为气滞血瘀之象。治疗以活血化瘀、通络止痛为法。

治疗方法:采用浮针疗法,步骤如下。寻患肌:嘱患者取俯卧位,医者用手指指腹在腰臀部、双下肢进行触摸,找出紧绷、痉挛、僵硬的肌肉,寻得患肌为右侧背阔肌(++)、左侧腰方肌(+++)、左侧竖直肌(+++)、双侧臀中小肌(++)、双侧梨状肌(++)、双侧股二头肌(++)、双侧小腿三头肌(+);确定进针点:患肌涉及范围较广,选择双下肢踝关节后侧行远程进针,针对性取左侧腰腹和右侧胸背进针;运针、扫散:确定进针点后,无菌消毒,将浮针进针器与皮肤成15°角斜刺,针尖指向患肌,按压发射按键,使针体刺破皮肤,将浮针快速推压入皮下层,针顺利进入皮下层后,将针芯退后留于软管下,将尾端突起固定于卡槽内,医者用右手拇指和中指夹持针座,食指和无名指分居中指左右两侧,做一前一后的左右摆动扫散操作,每个部位约扫散2 min,同时医者另一手在患肌处进行揉按刺激以放松患肌;再灌注:医者一手持针进行扫散操作,一手给正在收缩的患肌施加负荷,指导患者进行相关肌肉的抗阻主动收缩运动,通过以上操作可以增加患肌附近血液流动,改善微循环,从而使患肌得以快速恢复正常状态,一般一次治疗选取3～4 个进针点进行扫散和再灌注治疗[4]。患者首诊完善检查后进行1 次浮针治疗,治疗后腰臀部疼痛立即减轻,随访诉长时间站立行走时仍有下肢牵拉感。

2021年9月16日二诊:患者治疗后第3日开始腰臀部疼痛稍有反弹,以左侧为主,不能高强度工作,继续予浮针治疗以加强左侧竖直肌、腰方肌松解,并于双下肢行远程再灌注治疗。随访诉疼痛较前减轻明显,可适当运动和工作。

2021年9月20日三诊:患者无明显反弹,腰臀部疼痛明显减轻,偶有双下肢牵拉感,再予左侧腰方肌、双下肢再灌注治疗,加腹部肌群强化锻炼。随访诉基本恢复正常的工作和生活。

2021年9月27日四诊:患者腰臀部疼痛基本消失,长时间行走或高强度运动后有轻度左下肢牵拉感,已恢复正常的生活和工作,再予腰方肌及腹内外斜肌浮针巩固治疗。

2021年10月5日五诊:患者腰臀部及下肢肌群均平软,无明显不适,可正常运动、工作。

2 按语

AIS在临床多见,由先天发育异常引起的特殊型脊柱侧凸往往也在青少年时期发现。该病例是在AIS筛查中发现,后期完善检查发现合并脊髓纵裂、脊髓栓系综合征、脊髓空洞3 种脊髓畸形病变,临床非常罕见。脊髓纵裂是指纤维组织、软骨或骨组织将部分脊髓间隔分开,形成两个半脊髓的特征,多伴有背部皮肤异常、脊柱畸形等,临床表现主要有腰背痛、下肢麻痛、下肢无力、排便功能障碍等。脊髓栓系综合征是由各种原因导致脊髓圆锥低位,终丝增粗、固定于椎管,在脊柱生长过程中,纵向牵拉脊髓不能向头端移动而产生的一系列神经牵拉损伤症状。脊髓栓系综合征的病因以先天因素为主,常见因素有终丝的发育异常、先天性脊柱侧凸、隐性脊柱裂、脊髓纵裂等。脊髓空洞是指各种原因引起的脊髓病理性空洞形成,目前病因尚不明确,多与炎症、外伤及髓内肿瘤相关。手术治疗是脊髓发育异常的首选方法,但目前对于是否进行预防性手术治疗和手术时机仍存在争议。大多数研究表明,在明确诊断为脊髓纵裂或脊髓栓系综合征后,无论是否出现神经症状,都应尽早进行手术治疗,以免出现不可逆的神经损害[5-8]。YAMADA S等[9]认为,对于无症状脊髓栓系综合征患者不提倡采用预防性手术治疗,因手术治疗可能产生更严重的并发症。杨永栋等[10]认为,脊髓栓系综合征患儿应及早进行手术治疗,对于无神经症状的成人患者,可暂时保守治疗。笔者认为,合并脊髓畸形的特殊型脊柱侧凸病因复杂,治疗困难,手术治疗风险高、创伤大、术后并发症多,术后愈合不良易给患者及其家庭带来更大的负担。目前,此类患者多在青少年时期发现,病情相对稳定,如果尚未出现不可逆的神经脊髓损伤或危及生命的情况,可选择保守治疗以控制症状,适当指导运动,减缓脊柱侧凸的进展。

中医认为,本病属于痹证,证属气滞血瘀,《素问·痹论》言:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”本病主要由正气虚衰,风、寒、湿之邪侵袭人体,引起气血运行不畅,阻塞经络所致,表现为疼痛、僵硬、麻木等。治疗应以活血化瘀、通络止痛为主。《素问·痹论》载:“五脏有俞,六腑有合,循脉之分,各有所发,各随其过,则病瘳也。”运用传统针灸循经取穴治疗痹证,可舒筋活血、通络止痛,疗效甚佳。张议元等[11]研究表明,针灸治疗以疼痛为主的肌肉骨骼系统和结缔组织病证可取得很好的疗效。高春雨等[12]研究显示,针灸能有效改善神经症状。《灵枢·官针》载浮刺“傍入而浮之,以治肌急而寒者”,合谷刺“左右鸡足,针于分肉之间,以取肌痹”,这是关于肌痹运用特殊针法治疗的记载,也是浮针疗法创立的基础。浮针疗法是由符仲华教授创立的,被广泛应用于临床,主要通过扫散和再灌注,松解肌肉痉挛,改善局部微循环,从而达到止痛作用。浮针疗法首先要确定激痛点及患肌,通过扫散操作可以产生压电效应,释放生物电,并在疏松结缔组织中传导至病变部位,改变细胞的离子通道,调动人体内在的抗病机制,从而迅速缓解病痛[13]。在扫散的基础上加以再灌注治疗,以增加肌肉的负荷,使患肌反复地收缩和舒张,从而加快缺血患肌的血流,改善局部微循环,使组织快速恢复正常状态。研究表明,浮针治疗颈型颈椎病疗效确切,且效果持久,作用范围是普通针灸的3～5倍[4]。纪木强等[14]运用浮针治疗早期膝骨关节炎,可明显减轻患者疼痛,改善关节活动度。综上所述,浮针疗法缓解疼痛见效快,效果持久,是治疗痹证的优势疗法之一。

近年来,国家大力支持AIS 的早期筛查,在筛查过程中不应只关注脊柱结构的异常,也要留意脊柱中线附近有无皮肤病变,尽可能完善相关检查,以免漏诊误诊。研究表明,先天性脊柱侧凸患者背部中线处皮肤病变往往提示合并脊髓畸形[15]。本案患者出生即有特征性背部皮瘘,且与椎管相通,腰腹部有特征性褐色皮肤斑点,符合先天脊髓畸形,因此考虑其为先天性脊髓发育异常继而引起的脊柱侧凸。随着生长发育,患者脊柱侧凸加重,结构的异常使肌肉不平衡,从而产生痉挛,压迫血管神经,引起供血不足,出现腰臀部疼痛及下肢牵拉痛等。笔者使用浮针疗法对患肌进行扫散、再灌注治疗,可以快速松解腰臀部及双下肢肌肉,明显改善局部微循环,减轻患者疼痛和神经受压。浮针疗法的靶点是肌肉结缔组织,虽能减轻患者症状,但并不能纠正脊柱侧凸畸形。

笔者认为,患者目前状态尚稳定,使用浮针疗法保守治疗效果佳,后期可继续使用浮针治疗,如果以后出现更严重的神经症状,或要求怀孕、高强度工作、脊柱矫形等,应该积极进行手术治疗。本病案患者考虑为多种脊髓畸形引起的脊柱侧凸,治疗时应避免使用正骨手法和高强度的运动疗法,以免造成不可逆的脊髓损伤。