躯体症状背后的抑郁发作

张秋伏

某天我在诊室里接诊了一位特殊的阿姨，她形色匆忙，言语急促，捂着肚子说：“大夫，大夫，我怕拉肚子，可不可以先简单跟您说几句。”阿姨老伴儿在旁边嘟囔：“一出门就拉肚子，门都不敢出，大夫赶紧给她看看”。

简单问了阿姨情况，阿姨说：“我这拉肚子有半年了，一紧张就容易腹胀，咕噜咕噜，然后就拉肚子，尤其是最近半个月厉害了，不敢出门，不敢去公共场所，怕找不到厕所，来医院都害怕，不敢来，被老头子拖来的，我都想穿上尿不湿了。”

细看阿姨讲话时双手发抖。我为阿姨做系统的查体，她腹部平坦，轻轻地按压肚子，阿姨大叫“疼疼啊”。阿姨丈夫补充说她因为腹泻去大医院做过胃肠镜，还有腹部CT检查，结果都没有问题。

消化系统没有发现问题，阿姨为何会腹泻不止呢？

详细询问病情，得知原来阿姨1年前做了肺癌手术，术后恢复较好，半年前肺癌复查发现化验指标异常，虽然门诊就诊后大夫说异常指标并没有大碍，不代表癌症的复发。但从那之后阿姨开始睡不好觉，入睡困难，早醒，一夜就睡3～4小时，思虑较多，紧张、害怕，觉得自己的病好不了了，觉得生活没有意义，对什么事情都提不起兴趣，之前喜欢跳广场舞，外出遛弯，找闺蜜聊天，现在整日在家躺着，朋友叫都不出门了，觉得自己是累赘、拖累家人，活着也没有什么希望了，慢慢地出现了腹泻症状。

最近半个月加重，严重时一天腹泻5～6次，食欲差，吃不进东西，身体消瘦，一个月瘦了将近10斤，去综合医院做了肠镜、胃镜、腹部CT、肿瘤标志物、肺部CT检查没有问题。因为检查不出问题，阿姨更加痛苦，1周前的一天晚上写好遗书试图服药自杀，被老伴儿发现后及时制止。

综合抗抑郁治疗帮助阿姨摆脱腹泻困扰

我详细了解了阿姨的症状表现，并在门诊经过详细的精神检查后，根据目前临床上用的国际疾病分类第10版诊断标准，初步判断阿姨是患了伴有躯体症状的重度抑郁发作，腹泻是抑郁症的伴发躯体癥状。同时，她的焦虑症状也很突出，手抖明显。

阿姨病程有半年多，因为担心癌症复发渐出现情绪差、兴趣减退、精力体力减退。伴焦虑、悲观自责，认为前途黯淡无望，躯体不适，腹胀，腹泻，睡眠差，食欲差，严重时存在自杀观念，自杀未遂史，排除了躯体疾病所致，因此，阿姨最终被诊断为重度抑郁发作。

老伴儿恍然大悟：“拉肚子原来是抑郁症闹的，大夫那她能好吗？”我告诉阿姨老伴儿，抑郁症的躯体症状多种多样，有可能是腹泻，也有可能是头痛，胸口痛，表现形式不同。但这些躯体不适是与情绪相关的，等到情绪改善时，躯体不适症状能有所好转。

目前，抑郁症的治疗措施包括药物治疗、心理治疗和物理治疗。而药物治疗是中重度以上抑郁发作的主要治疗措施。我选择了常用伴发躯体症状的抗抑郁药物盐酸舍曲林，阿姨回家服用了4周后再次来就诊。

她第二次到门诊就没有上次那么焦虑，“大夫，您别说我现在每天拉肚子次数比之前少多了，一般2次，次数最多3次，现在睡眠也好了，觉得生活也没有那么绝望，食欲好些了，也长肉了，出门前仍有时担心会拉肚子，但基本做好心理建设能出门了”。看到阿姨明显好转后，我也很欣慰。

在抑郁症的发病机理中，心理因素占很重要的地位。文中的阿姨是因为担心自己的癌症复发所以患病的，可想而知她当时存在多么巨大的精神压力，考虑到抑郁症治疗是一个综合性治疗，因此建议她做系统的认知行为治疗。

另外，抑郁症的物理治疗也占重要地位。物理治疗主要有无抽搐电痉挛疗法、重复经颅磁刺激等。其中，无抽搐电痉挛疗法是指对电痉挛的改良，在行电痉挛之前，使患者在全麻下入睡，并给予肌肉松弛剂及氧气，以使发作过程中肌肉痉挛程度明显减轻。整个治疗过程是通过给予大脑短暂性电刺激，引起大脑皮层广泛性脑电发作，使大脑神经细胞释放化学物质以恢复正常功能，从而控制精神症状的一种治疗方法。

无抽搐电痉挛疗法适用于有强烈自杀、自伤企图的重度抑郁症患者。这是一种安全有效的常用治疗方法，一般在药物治疗不佳及药物治疗不能耐受或者在药物治疗尚未起效，症状难以控制的患者身上具有较快速、肯定的疗效。一个疗程一般是10～12次。

众多周知，任何治疗都会存在风险和不良反应。而无抽搐电痉挛疗法的不良反应相对少且轻，无抽搐电痉挛疗法较常见的不良反应有头痛、肌肉酸痛，恶心呕吐、发热、记忆困难等，但通常较轻微，对症处理即可。一般认为无抽搐电痉挛疗法会影响认知功能，因此儿童青少年抑郁症患者较少选用该疗法。但由于抑郁症本身也常常损害记忆功能，近年有报道部分经过无抽搐电痉挛疗法成功的患者实际上记忆功能得以恢复，因此近些年有学者认为无抽搐电痉挛疗法对认知功能的影响不完全是负面的。

文中的阿姨对此疗法充满好奇，听到我详细的介绍后认为无抽搐电痉挛疗法是一个很难得的快速起效的治疗方法，主动要求做此治疗。我告知此疗法作为一个有创物理治疗，也是有其适应症的。经过详细的精神检查后，确认阿姨目前没有自伤、自杀的观念及行为，且药物治疗是有效的，因此目前暂时没有选择无抽搐电痉挛疗法的必要。

阿姨最近一次到我门诊复查时精神饱满，跟我初次见到的那个神色慌张的阿姨判若两人。阿姨说，我现在根本不担心治不好，因为我知道哪怕我病得再重，您还有其他治疗方法。我很欣慰，哪怕无抽搐电痉挛疗法不像阿姨想得这么神奇，但确实是阿姨的一颗定心丸。