夏仲元教授基于颈部经络循行治疗甲状腺疾病的经验

张雨阳 赵翊昆 夏仲元

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中日友好医院中医外科，北京 100029

近年来，甲状腺疾病发病率明显升高。成人甲状腺结节患病率高达20.43%，而桥本甲状腺炎也仍具较高患病率[1]。在一些甲状腺疾病的诊疗中，虽然影像学可见甲状腺结构异常，但患者没有主观不适感。如桥本甲状腺炎在影像学可见淋巴细胞弥漫性浸润，但在甲状腺功能正常时患者通常没有自觉症状；甲状腺结节往往也多在体检超声时被发现，而非患者因为主观不适就诊[2-5]。患者不适感较少，这对于传统脏腑辨证产生了一定的不利影响。

甲状腺位于颈部经络汇集之处，从经络辨治不失为一种新思路。《诸病源候论》指出“瘿者，由忧恚气结所生，亦日饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之”。说明甲状腺疾病主要与情志和环境有关，病位在颈下[6]。随着现代经络学说的进展，经络反应点，穴位贴敷治疗等手段在甲状腺疾病诊治中正逐步发挥价值。

夏仲元教授从事中医外科疾病的临床工作数十载，对于各种甲状腺疾病的治疗具有丰富的临床经验，擅长局部辨证与整体辨证相结合，效果显著。笔者有幸跟师学习，现将其基于颈部经络循行辨治甲状腺疾病的诊疗思路总结如下。

1 经络辨证之于甲状腺疾病的理论依据

甲状腺位于颈部前下方，是经络循行之要冲。其毗邻器官包括了中医所指的靥、咽喉、嗌、颃颡、会厌等，涉及多条经络。将甲状腺解剖位置和经络循行路线对照，可直观地看出其与经络的关联。循行于甲状腺周围的经络包括手足阳明、手足少阴、手太阳、足少阳、足太阴、足厥阴及任脉共九条经络。

经络是人体经气运行的通道也是疾病发生和传变的途径。外邪侵袭或脏腑失调，都可引起经脉阻滞，反映于特定循行部位如经气聚集之处，则出现酸痛麻木等异常反应，触诊可扪及条索、结节等[7-8]。临床上既可以藉此进行诊断，也可以对这些反应点进行治疗，以起到“内病外治”的效果。

2 基于经络辨证的甲状腺疾病治疗思想

2.1 病因病机

2.1.1 甲状腺功能亢进与手足阳明经 甲状腺与阳明经的联系，从生理角度表现为促进生长发育及营养物质代谢方面的联系，从疾病角度则与甲状腺功能亢进最为相关。

手阳明之脉“从缺盆上颈”，足阳明之脉“循喉咙”，都经过甲状腺。甲状腺和胃、十二指肠、结肠等消化管都起源于原始消化管。甲状腺激素主要维持中央神经系统和骨骼的生长发育，中医认为二者的发育与阳明经相关。《灵枢·五癃津液别》中“水谷入于口，输于肠胃……内渗入于骨空，补益脑髓”描述阳明经在骨骼及脑的发育过程中的作用。

夏仲元教授认为，甲状腺功能亢进的病机与阳明经相关。《灵枢》记载，手、足阳明经的“是动则病”部分都有颈肿，足阳明经有心欲动、身热汗出、消谷善饥等症状，与甲状腺功能亢进的典型表现一致。《素问》指出“胃之大络，名曰虚里……出于左乳下，其动应衣”，故而心脏搏动受阳明经影响，在甲状腺功能亢进时尤为明显，《伤寒论》写到“……胃和则愈，胃不和，烦而悸”。综上可见甲状腺功能亢进与阳明经存在较强的关联性[9-11]。

2.1.2 甲状腺功能减退与手足少阴经 手少阴经从纵隔上行咽喉，足少阴经过喉及舌本，二者循行经过甲状腺。少阴为君火，又为三阴之枢，意义重大。从临床角度，甲状腺功能减退的症状近似《伤寒论》的少阴病。甲状腺功能减退是全身代谢功能减退，主要表现是怕冷肢凉、乏力困倦、思维下降等，与少阴病表现一致[12-13]。夏仲元教授认为，甲状腺功能减退的核心在于肾阳不足，久而影响心阳。目前研究表明，70%～80%的甲状腺功能减退伴有心血管病变，其发病机制尚不十分清楚[14-15]。

2.1.3 甲状腺结节与足厥阴与足少阳二经的关联 甲状腺结节即中医所说的肉瘿。《圣济总录》认为瘿瘤起自“忧恚劳气郁而不散”，《外科正宗》谈到：“乃五脏瘀血浊气痰滞而成。”夏仲元教授认为，情志不遂是主要病因。病机上，情志影响人体的气机升降出入，《素问》记载：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢。”少阳是人体的枢纽[16-18]。厥阴与少阳互为表里关系，若情志不遂，瘀血痰浊停滞二经而成瘿瘤[19]。

2.2 诊治经验

既往研究认为，甲状腺功能亢进六经辨证多属于阳明郁热[20-23]。夏仲元教授在临床中发现，甲状腺功能亢进患者在前期可出现冲阳穴搏动增强，手、足阳明经筋僵硬等表现。此外，在甲状腺功能正常的桥本甲状腺炎患者群体中，如出现阳明经筋僵硬或条索感，冲阳脉盛等体征，则提示其可能向甲状腺功能亢进方向进展。用药以知母、蒲公英、夏枯草等清阳明郁热，配合曲池、合谷、足三里等穴位针刺治疗[24-26]。《灵枢》指出，阳明经气“循眼系入络脑”，从阳明经入手治疗甲状腺功能亢进突眼效果显著。

辨治甲状腺功能减退可从少阴入手，益气温阳。夏仲元教授发现，甲状腺功能减退患者往往有太溪穴搏动减弱或压痛，弹扣少海、神门穴时反应弱，甚者可在少阴经筋循行处扪及条索。此外，甲状腺功能正常的慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者出现此类体征，提示其可能向甲状腺功能减退方向进展。用药方面遵循“阴中求阳”的思路，对于甲状腺功能减退少阴君火不足的患者，常用枸杞子、山茱萸、肉苁蓉等，四肢不温加淫羊藿、巴戟天，心阳不振者加桂枝、薤白、瓜蒌，辅以郁金、厚朴、法半夏等理气开郁。

对于甲状腺结节的诊治，宜疏通经络[27-29]。夏仲元教授发现，颈椎与甲状腺位置相对应的颈椎节段处触摸到反应点，表现为压痛或者条索，在小腿内侧缘足厥阴肝经循行处也可扪及对应的结节。夏仲元教授常在处方中加入僵蚕、姜黄、蝉蜕、芍药等入厥阴的药味，配合如意金黄膏等外用药贴敷反应点。此外，对于甲状腺结节术后遗留的颈部疼痛、声音嘶哑等，现代医学缺乏有效的治疗方法。中医则从经络入手辨治，选用姜黄、桑枝等足厥阴肝经药治疗颈部不适，术后声音嘶哑以桔梗载药上行，兼顾手太阴经，取得了较好的效果[30-32]。

3 验案举隅

患者，女，56 岁，2022 年10 月28 日初诊于中日友好医院。主诉：桥本甲状腺炎数年，面部青黑半年余。患者平素情志郁闷，近半年出现面颊青黑，周身筋骨拘挛乏力，睡眠差。刻下：面颊青黑，筋骨拘挛乏力，眠差易醒，饭后腹胀。查体舌暗苔白腻，脉沉弦。腹直肌两侧足太阴经筋无力，胫骨内侧缘足厥阴肝经循行处结节，太冲穴搏动强。甲状腺功能：游离三碘甲腺原氨酸6.1 pmol/L；游离甲状腺素14.2 pmol/L；促甲状腺素4.1μIU/ml；甲状腺过氧化物酶自身抗体83.3 IU/ml↑；甲状腺球蛋白抗体102.8 IU/ml↑。超声示：甲状腺弥漫性改变；左叶多发囊实性结节。西医诊断：桥本甲状腺炎、甲状腺结节；中医诊断：瘿病。证型：肝郁脾虚。治法：疏肝健脾、开郁散结。处方：法半夏10 g、夏枯草10 g、百合20 g、苏叶12 g、当归15 g、白芍15 g、茯苓15 g、丹参15 g、生黄芪15 g、生白术15 g、炒薏苡仁20 g、香附10 g、女贞子12 g、炙甘草3 g，7 付水煎服，早晚分服。

二诊（2020 年11 月5 日）：睡眠好转，面部色素沉积大面积减轻，剩余眼周色沉为著，脉弦。处方：前方加墨旱莲15 g、葛根20 g，7 付水煎服，早晚分服。

三诊（2022 年11 月14 日）：睡眠改善，情志好转，面部青黑已将无，仅眼周隐约可见青黑色，脉已平，舌红苔白，足厥阴肝经循行处结节减少，太冲穴搏动正常。复查甲状腺功能五项均正常。嘱续服用前方7 付。半年后随访，其症未复发。本研究经中日友好医院临床研究伦理委员会审批（2022-KY-077）。

按语：患者情志不遂，气滞肝经，横克脾土，土虚水泛于上故而面色青黑，青又为肝木之色，肝为疲极之本，主筋，肝经气滞故而周身拘挛乏力，肝藏魂，魂不安则眠差易醒。足太阴经筋无力，双下肢胫骨内侧缘足厥阴肝经循行处结节，太冲穴搏动强，寸口脉弦，舌质暗，为肝郁脾虚、气滞血瘀之象。故初诊以疏肝健脾、行气活血为治法，处方化裁自补中益气汤和逍遥蒌贝散，以黄芪为君，健脾益气利水。当归、白芍、夏枯草、白术为臣药，当归养血和血，芍药养血柔肝，白术补脾胃而燥湿，夏枯草消瘿散结，佐药以法半夏、苏叶、茯苓、薏苡仁健脾和胃渗水利湿，百合、丹参养心安神，香附、女贞子养肝，炙甘草为使调和诸药。二、三诊时仅眼周青黑为著，诸症好转，故随证加减。肝开窍于目，足太阳经循行上睑，足阳明经循行下睑，故而加墨旱莲，与女贞子合为二至丸补益肝肾，葛根入太阳阳明二经，通经络而利水。后期随访未复发，治疗有效。

4 小结

综上所述，甲状腺与颈部经络关联。其中以阳明、少阴、少阳、厥阴的关联为主。夏仲元教授认为甲状腺与阳明经的关联表现在生长发育、营养代谢方面，临床上与甲状腺功能亢进最为密切；甲状腺与少阳、厥阴经的关联表现在气机运行方面，疾病与甲状腺结节最为密切，而与少阴经的联系则重点表现在甲状腺功能减退的治疗上。近年来，关于甲状腺与颈椎病的研究开始流行，颈部经络与甲状腺疾病的联系正在受到重视[33-36]。《黄帝内经·灵枢》说，人因十二经得以生长，疾病因它而传变，内连五脏，外络肢节，沟通一身上下。经络辨证是中医的核心理论之一，从经络论治甲状腺疾病的思路取得了良好的效果，有必要对此方向进行更加深入的探讨，丰富相关理论。

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