基于“三部三层”理论探析产后腰痛的诊疗思路

申屠嘉俊 詹 强

产后腰痛是指产妇在产褥期内出现的腰骶部疼痛，可伴有单侧或双侧下肢的放射性疼痛、酸胀等，其发生率为50%～80%，部分患者可见抑郁、焦虑、睡眠障碍等情志变化[1-2]。产后腰痛属于中医“产后身痛”“产后风”范畴[3]。本病发病时期有其特殊性，虽发病率较高，但因患者对疾病认识不足、担忧可能进行的各类治疗等，诊治的及时性并不如意。日久不治，疼痛绵延，变为慢性腰痛，影响情志。中医药疗法包括针灸、推拿等已广泛运用于产后腰痛的治疗中，但病有虚实、症有轻重、法有所长，病因不同、症状不同，所用疗法亦不尽相同。产后腰痛患者对于诊治的诉求多急切、要求高，治疗的依从性欠佳，针灸、推拿、中药三者各有所长，但疾病复杂多变，单一疗法的使用时常无法满足患者对疗效的要求，因而如何选择、组合各类疗法以快速、有效地治疗产后腰痛实为重中之重。基于临床实践认知，笔者认为浙江省名中医詹强教授提出的“三部三层”理论对于产后腰痛的治疗有着良好的指导意义。现将该诊疗思路阐述如下。

1 “三部三层”理论

“三部三层”理论由詹强教授提出，是其“平秘论”诊疗体系的重要组成部分，以分部分层的形式指导疗法的选择，进而纠正机体的不平衡或构建机体的新平衡，令机体重归阴平阳秘[4-7]。“三部三层”理论将病变层面分“天-人-地”三部，“人部”再分“筋-肉-骨”三层。“天”部即“皮”部，“筋”层即经筋，“肉”层即肌肉，“骨”层即骨错缝等病变，“地”部即脏腑，其实质是分层面地剖析病变，在诊断上表里同求、治疗上内外兼顾，对皮、筋、肉、骨、脏腑等层面进行立体化辨析，通过触、摸、探、诊脉等多种形式，厘清病变层面，进而选择相应的治疗方式，以求事半功倍[4-7]。不同层面的病变可有不同形式的外在表现，或皮肤表面肤色及温度改变、或痛点、或压痛点、或结节状物、或按之舒适处、或关节偏移处，此类阳性反应点统称为“经痹点”，多循经出现[5-7]。经痹点并非单纯的点状表现，如在“天”部者可为面状的温度改变，在“筋”层者可为条索结节状物，在“肉”层或“地”部者可与部分穴位重合等，在分层分部基础上准确寻找经痹点，施以相应治疗，效快且优。

2 产后腰痛的分层论治

产后多虚、多瘀，产后腰痛有虚有实，因产后气虚血损、肾元亏虚而痛者，为不荣则痛；或因虚损未复、风寒外袭而气血凝滞者，或因产后瘀血阻滞经脉者，或因产后喂养体位不当而腰背筋肉拘急者，或有产后骨错缝者，皆为不通则痛[8-9]。尽管病因多种，但疼痛或由表及里，或由里达表，涉及机体多个层面。病有浅深，正确认识疾病病位，既是对辨证结论的验证，也可优化疗法的选择、增强疗效。

产后风寒侵袭而腰痛者，多为轻触痛，腰骶部肤温偏凉，病位在表，属“天”部病变。太阳为一身之藩篱，此类病变经痹点多沿足太阳膀胱经循行出现，轻触即得，治疗最宜刮痧、拔罐或膏摩等疗法，轻取则邪去；但风寒袭肺脏，若经痹点层面转深，重探方得，应警惕病邪入里，病变涉“地”部，此时若在肺俞、风门等穴附近或沿肺经循行探及“地”部经痹点，可行毫针针刺捻转泻法，配合腰骶部“天”部治疗，疗效更佳。

产后瘀血阻滞或因喂养姿势不当而致腰痛者，舌脉辨为气血瘀滞，多有筋肉拘急，病变涉及“天、人”二部，尤以“筋、肉”二层为最。此类病变宜先触后摸，力量由轻而重。先触“天”部，此时“天”部病变多受“筋、肉”二层所累而发生，一般无特殊表现，少数患者可见局部肤色青、紫、黯。由触转摸“人”部时，多先在“筋”层寻及以条索状物或压痛点为主要表现的经痹点；进而稍用力摸寻“肉”层，可及肌肉挛缩紧张，最紧张处即为关键经痹点，可与“筋”层经痹点重合。分层既明，靶点已晰，则分而治之。基于“三部三层”理论，“筋”层宜针、“肉”层宜推。此类患者治疗宜由内而外，先行推拿手法治疗，待“肉”层松解后，再以针刺松解“筋”层。部分患者经推拿治疗后“筋”层经痹点同时消散，亦有部分患者推后仍有“肉”层经痹点，故先行推拿手法既有松解之功，亦可在治疗中再次分层探查经痹点。针对“筋”层经痹点，詹强教授所创之“探穴针法”较普通毫针针刺有更好的松筋解结之功，亦可行超微针刀等疗法，对有“肉”层经痹点仍未松解者亦可以探穴针直入肉中，松解该层经痹点[7，10]。针毕，于起针处行一次性气罐吸拔放血，既解“天”部病变，又除陈旧之瘀血，令局部气血再灌注，气行血畅，病去疾安。

产后骨错缝而腰痛者，病位明确，属“骨”层病变，如骶髂关节紊乱、耻骨联合分离等，多有气血瘀滞之征象，虽影像学可辅助明确病变，但产后大多患者无法行影像学检查，故分层探查尤为重要。此类患者腰骶部多可探及关节偏移、部分骨性标志不对称等表现，为“骨”层经痹点，最宜整复，但忌暴力整复。“筋-肉-骨”三者相互影响，“骨”层病变者必有“筋、肉”二层病变，宜先探查此二层经痹点，施以推拿、针刺等治疗后部分骨错缝者可自行复位，无须整复；未复位者再施以相应整复手法，此时筋柔肉松，整复较易、患者抵抗小，筋肉骨平衡，疗效更佳。

产后气虚血损、肾元亏虚而腰痛者，虚证表现明显，病位在内，属“地”部病变，探查时重按方得经痹点，尤其在肾俞穴、八髎穴等附近可有重按时感舒适之经痹点。此类患者治疗宜补，若兼有“筋、肉”层紧张者，可行一指禅推法法等治疗，但手法宜轻、时间宜短；手法治疗结束后于腰骶部及督脉行擦法治疗，以温补之药膏为介质，透热为度，或于经痹点处行温针灸法，既对“天”部、“筋”层有一定松解作用，亦以温阳之效直达脏腑，补虚固本。此时不宜行“探穴针法”等刺激较强之针法，避免因泻反伤气血。部分患者亦可配合中药治疗，根据辨证予以肾气丸、八珍汤等方药加减。

3 典型病案

患者杨某，女，29 岁。2022 年10 月12 日就诊。因“产后腰骶部疼痛3 个月余”就诊。患者3 个月余前产后出现腰骶部刺痛，夜间明显，诉有产后恶露难下，色黯夹血块。3 个月来症状反复发作，久坐哺乳后疼痛易加重，遂就诊。查体：腰肌紧张，左侧L5 棘旁、左侧髂后上嵴压痛（+），叩击痛（-），左侧髂后上嵴稍高于右侧，左侧“4”字试验（+），舌黯苔薄白，舌下静脉瘀曲，脉弦涩。辅助检查：因哺乳拒绝影像学检查。西医诊断：腰痛，骶髂关节紊乱。中医诊断：腰痛病，瘀血证。治疗：治宜活血化瘀，理筋整复。该患者证属血瘀，病变涉及“天、人”二部，重在“筋、肉”二层治疗；又有骨错缝之可能，需兼顾“骨”层治疗。治疗前先循足太阳膀胱经、督脉、足少阳胆经循行分部分层寻经痹点，先触后摸再探，由轻而重，探及左侧大肠俞内0.5 寸处、左侧小肠俞外0.5 寸处、双侧次髎穴处共4 处“筋”层经痹点，可及腰骶部肌肉挛急及左侧髂后上嵴处“骨”层经痹点。具体治疗：先循三经走行施以法、一指禅推法等推拿手法15 min，施治后“肉”层挛急松解；再探经痹点，仅剩左侧小肠俞外0.5 寸处、左侧次髎穴处2 处“筋”层经痹点及左侧髂后上嵴处“骨”层经痹点，于“筋”层行“探穴针法”，待针下筋结散去，出针后予一次性气罐吸拔，瘀血徐徐而出，留罐时间约5 min；取罐后再分部分层探查，“筋、肉”层经痹点已无，双侧髂后上嵴对称，左侧“4”字试验（-），患者诉疼痛感基本消除。2022 年10 月16 日二诊：患者诉哺乳久坐后有轻微疼痛，经探查仅有“肉”层少许肌紧张，无其余层面经痹点，予推拿手法治疗15 min 后疼痛消失，嘱哺乳时予以腰枕垫靠。患者未再复诊。1 个月后随访，症状未复发。

按：该患者属典型血瘀证，病变涉及“天、人”二部，虽分部分层探查时有“骨”层病变，但在“筋、肉”二层松解后骨错缝征象消失，考虑患者产后血瘀为本，致使筋肉拘急，牵拉骶髂关节而出现骨错缝，故筋柔肉松后关节自然复位。该案在诊治初、诊治中、诊治后皆行分部分层探查，通过对各层面诊治前后变化的把控，以合理、有效的疗法组合快速缓解患者病痛，疗效甚佳。

4 结语

产后腰痛是涉及皮、筋、肉、骨、脏腑等多层面的疾病，单方面治疗某一层面或局限于某一疗法会令疗效受到影响。“三部三层”理论合理地将疾病分部分层辨析，先明层面，后定靶点，分部分层，有序论治，充分发挥针、推、药各自优势，为中医药疗法在产后腰痛诊治中的进一步运用提供良好的思路。