快速康复外科理念指导下鼻胃管早期拔除在胰十二指肠切除术后的应用研究

周 游， 郝建玲， 黄建业

（海军军医大学附属长海医院 肝胆胰脾外科， 上海， 200433）

加速康复外科（ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再次入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用［1］。胰十二指肠切除术（PD）作为腹部外科较为复杂的术式之一，存在手术时间长、并发症发生率高、术后恢复慢等客观因素［2］。ERAS在胰腺外科领域特别是PD 中的应用较少，相关研究的数量与质量均很有限，导致临床对ERAS 应用于PD的认可度、接受度特别是对于术后相关管理路径的实施，存在较大差异［1］。PD 术后引流管多，其中鼻胃管因通过咽喉部，患者主观体验差，影响其吞咽、睡眠甚至呼吸功能。医院科室2011 年开始遵循ERAS 相关建议，对胰腺患者围手术期进行优化管理。本文回顾性收集2020 年4 月—2021年1 月期间PD 术患者的围手术期临床资料。根据术后鼻胃管拔除时间分为早期拔除组（≤48 h）和晚期拔除组（＞48 h），分析患者围手术期基本情况，对PD 术后鼻胃管拔除时间和因素进行分析，为临床医生提供循证医学参考，帮助患者加速康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年4月—2021年1月在长海医院肝胆胰脾外科行PD 手术的患者，对临床资料回顾性收集。入组标准：胰头部肿瘤行PD 术患者；排除标准：①既往有其他手术史；②排除术后二次以上手术患者；③排除术后死亡患者。

1.2 方法

1.2.1 分组

根据纳入和排除标准，共257 例患者纳入本研究。根据术后鼻胃管拔除时间分为早期拔除组（≤48 h）和晚期拔除组（>48 h）。

1.2.2 调查内容

1.2.2.1 术前一般资料：患者入院当天医生常规进行结构化病史资料收集、次日晨常规术前血检验，未额外增加患者经济负担。术前一般资料调查表由研究团队自行设计，内容包括患者年龄、性别、入院当天身体质量指数（BMI）、既往疾病数目、入院次日晨血清总胆红素。其中BMI 评估中国标准：BMI＜18.5 kg/m2为偏瘦（营养不足）、BMI 18.5～23.9 kg/m2为正常、BMI≥24.0 kg/m2为超重（BMI 24.0～26.9 kg/m2为偏胖、BMI 27.0～29.9 kg/m2为肥胖，≥30.0 kg/m2为重度肥胖）；既往疾病数目：由经过培训且固定的专业医生问诊并记录入结构化病历中，如高血压、糖尿病等；术前血清总胆红素0～23μmol/L 为正常，血清总胆红素＞23μmol/L为异常。

1.2.2.2 术中指标：手术时长（h）、术中出血量（ml）数据从结构化麻醉记录单中提取。

1.2.2.3 术后临床结局：包括鼻胃管重置与否、首次排便时间、并发症、术后病理、住院天数。其中并发症诊断标准：据ISCPS的标准及中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的共识意见判断术后胃排空延迟、术后临床相关胰瘘、出血及乳糜漏等并发症。术后临床结局指标从医生结构化病史资料中提取。

1.2.2.4 两组患者干预措施：依据最新ERAS 指南和经验进行必要的围手术期加速康复干预，这些集束化措施主要包括术前预康复指导、术前术后多模式健康宣教、术前营养支持、术前呼吸功能训练、术中麻醉管理的优化、术中减少手术应激、减少术中引流管放置、术后无痛化管理、术后早期咀嚼口香糖、术后早期床上及床下有计划运动康复、术后早期肠内营养支持、术后肺部管理、术后早期拔取鼻胃管、尿管、引流管等等。

1.2.2.5 PD 术者团队：主诊手术医生均为副高级以上人员，年完成胰腺手术均在50 例以上。手术团队，包括一、二助手、麻醉师、器械护士均为相对固定人员。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者基本情况

共纳入患者257 例，其中男151（58.75%）例，女106（41.25%）例；年龄23～83 岁，中位年龄62岁；早期拔除鼻胃管150（58.37%）例。

2.2 两组术前资料比较

两组年龄、性别、入院当日BMI、既往疾病数目、入院次日晨血清总胆红素方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 患者术前一般资料比较［n（%）］

2.3 患者术中临床资料比较

两组手术时长比较，差异有统计学意义（P=0.024）。两组术中出血量比较，差异无统计学医院（P＞0.05）。见表2。

表2 患者术中临床资料比较

2.4 两组临床资料多因素分析

单因素分析中P＜0.20 者（BMI、手术时长、术中出血量）纳入多因素分析。多因素分析采用非条件多因素logistic 回归分析，检验水准α=0.05，使用FORWARD：LR 法，结果只保存有意义的自变量。结果提示两组患者间手术时长有统计学差异。见表3。

表3 影响鼻管拔除时间的多因素logistic回归分析结果

2.5 两组术后临床结局比较

两组患者在是否重置胃管（P=0.002）、并发症（P=0.002）、住院天数（P=0.046）等方面比较，差异有统计学差异。两组患者在首次排便时间、术后病理等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组术后临床结局比较

3 讨论

3.1 手术时长是影响鼻胃管早期拔除的直接影响因素

本研究中早期拔除组中手术时间3～5 h比例（46.67%）低于晚期拔除组（59.81%）（P=0.024），进一步多因素分析提示具有统计学差异（P=0.033），相比手术时间＜3的患者，手术时间＞5 h患者早期拔除的概率降低（OR=0.546）45.40%，可以看出较长的手术时间是影响鼻胃管早期拔除直接风险因素。PD术是普外科特大手术，有文献报道手术并发症发生率高达30%～50%［3］。该术式复杂的血管分离和高难度的胰肠吻合口重建、胃肠吻合口重建、胆肠吻合口重建，都存在极高的风险，一旦发生术中不确定的突发因素，就意味着手术时间延长、术中创伤增加、麻醉时间的延长。临床医生普遍认为此类患者术后恢复会较为艰难，术后更容易发生如出血、吻合口漏、感染、胃排空延迟等严重并发症，因此拔除鼻胃管的时间更取决于手术者在术后初期的临床经验评估。本研究中虽然两组患者术中出血量差异无统计学意义，但创伤失血作为重要的应激因素，会影响患者术后康复进程，术中出血量仍是临床医生考虑是否早期拔管的重要因素之一。相关研究表明专业的胰腺外科医师、选择熟练的术式和高质量的吻合是减少并发症的关键［4-5］。所以提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，通过减少术中出血、缩短手术时间，减少创伤应激来提高手术质量，减少并发症。相关研究表明手术医师的学习曲线、手术经验及手术质量对术后并发症及转归有影响［1］。

3.2 PD术后早期拔除胃管可使患者结局获益

本研究中早期拔除鼻胃管占58.37%，两组数据单因素比较：首次排便时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；早期拔除组中并发症发生比例（0.67%）低于晚期拔除组（8.41%），差异有统计学意义（P=0.002）；早期拔除组住院天数低于晚期拔除组（P=0.046），提示PD 术后早期拔除胃管可使患者结局获益。传统的腹部外科以患者术后肛门排气作为肠蠕动恢复的判断标准，并作为拔除鼻胃管的指征，已不能适应ERAS 的理念。因为鼻胃管的长期留置、长期禁食会导致肠道相关淋巴组织的萎缩、肠道菌群移位，从而损害肠屏障功能；鼻胃管的长期留置也增加术后肺不张和肺炎的发生率。有研究［1］建议在患者麻醉苏醒前拔除鼻胃管，PD 术后不常规留置鼻胃管，术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服辅助营养可促进肠道功能恢复，有助于维护肠黏膜功能，防止菌群失调和移位，还可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。大样本量的Meta 分析显示，腹部手术后常规放置鼻胃管的患者术后肺部并发症显著增加，肠功能恢复延迟［6］。

3.3 在综合评估患者情况的基础上决定鼻胃管留置时间

本科室对符合下例条件之一者可考虑早期拔除鼻胃管：①患者手术时长＜3 h，麻醉清醒后吸干净胃液，就进行鼻胃管拔除；②术前无肠梗阻和胃排空障碍，且术后24 h 胃液量＜200～300 mL的患者，可进行鼻胃管早期拔除。胃液量300～500 mL，一般根据医生个人综合评估是否拔除鼻胃管。晚期鼻胃管拔除指征为：①患者术后24 小时胃液量＞500 mL；②生命体征不平稳患者，则延缓胃管拔除。本研究中在晚期拔除组中有9（8.41%）例患者拔除鼻胃管后需重新安置，其中7例是因持续性的恶心、呕吐后又复置鼻胃管，2 例因患者不能耐受的腹胀随复置鼻胃管；早期拔除组中有1（0.67%）例患者拔管后恶心、呕吐，又再次安置鼻胃管。本研究中，两组患者的鼻胃管重置率差异有统计学意义（P=0.002）。相关文献报道，PD术后约11%～51.8%［3，7］的患者发生胃排空延迟（DGE），发生这一并发症后应重新置入鼻胃管。王欢等［8］报道385 例PD 术后患者中，术后发生临床相关胃排空延迟（CR-DGE）35例（9.1%）。留置胃管不能预防胃排空延迟，但反复重置鼻胃管有引起胃肠吻合损伤、穿孔的风险，所以术前存在胃排空梗阻、术后胃液量大的患者、术后早期出现恶心、呕吐症状者、生命体征不平稳患者，鼻胃管留置时间应适当延长。一旦发生胃排空延迟，需要置入鼻空肠管并提供肠内、肠外营养支持 ，常规治疗包括维持水电解质平衡、营养支持 、应用促胃肠动力药物及疏解患者情绪、鼓励患者早期下床活动等［9-10］。

3.4 医护一体化专业团队在ERAS中作用重要

研究显示，胰腺术后患者肺部并发症的发生率显著高于中下腹部手术患者［1］，PD 术后早期依从性差的患者施行ERAS 时并发症发生率高达71%［11］。PD 患者多见于中老年（本研究中≥65 岁占47.08%），并存既往疾病多（本研究中≥1 种以上既往疾病占66.14%）、心理问题多，良好的医护患沟通有助于患者及家属的理解和配合。本中心2011 年就开始采用加速康复外科理念对胰腺手术患者进行围手术期护理，在术前、术中、术后一体化团队的及早介入，通过外科、麻醉、护理、营养、心理等多学科协作帮助患者快速康复。术前通过多模式术前宣教（口头、书面、视频、专科公众号）取得患者及家属的配合；术后早期通过量化床上抬臀运动、鼓励早期下床活动、术后咀嚼口香糖的假饲管理等措施促进肠蠕动早期恢复，帮助患者平稳过渡早期鼻胃管拔除的恢复期。以上措施的采取也能促进腹腔引流，减少积血积液，有利于呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，帮助预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成。有研究［12］显示，ERAS 相关路径的实施，有助于提高病人围手术期的安全性及满意度，可减少30%的术后住院时间，从而减少医疗支出，并不增加术后并发症发生率及再住院率。在具有大样本量的胰腺手术中心，ERAS 开展较为全面，术者对手术创伤、手术时间的把控较为自信，能做到早期拔除鼻胃管。本中心2011 年就开始对医护团队进行一体化管理，手术团队人员相对固定，长期的配合能达到更准确、快速理解彼此的意图；平时包括病区护士在内的一体化培训使整个团队人员同步了解、掌握学术前沿，提升相互执行力。相关研究也证实：医护一体化护理服务在护理基础指标、患者满意度指标、并发症相关指标均优于传统工作方法，是值得推广的护理新模式［13］。

3.5 研究局限性

本研究为单中心回顾性研究，数据收集及分析过程可能存在偏倚，一定程度上会影响到最终的统计结果；另一方面可能由于样本量数据不充分，后续研究需更多数据和资料。所以本研究结论应结合不同中心具体实践进行解释和应用。

综上所述，在大样本量的胰腺外科中心，基于手术医师丰富的临床经验和医护一体化专业团队的围手术期配合，在充分评估和监护的前提下，遵循加速康复外科理念，可以对胰十二指肠切除术后患者早期拔除鼻胃管，并使其从中获益。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。