1例食管癌化疗后肺真菌感染致脓气胸合并呼吸衰竭患者的护理体会

李 琳

（北京市大兴区中西医结合医院 呼吸科， 北京， 100076）

肺部易引发真菌感染，肺真菌病广义上包括胸膜甚至纵膈［1］，多发于基础状态较差的患者中，起病隐匿且临床症状不典型，早期诊断困难，总体预后差、治疗难度高、病死率高［2-3］。2022年5 月1日北京市大兴区中西医结合医院收治1 例食管癌化疗后肺真菌患者，病情危重，并发脓气胸、呼吸衰竭，在多学科团队协作及循证的基础上，经过1个多月的精心治疗和护理，最终病情好转出院，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男性，59 岁，主因“喘憋气短伴咳嗽、咳痰2 天”于2022 年5 月1 日14：59 轮椅推入病房，入院时体温36.7℃，心率98 次/min，呼吸22 次/min，血压105/70 mm Hg，储氧面罩吸氧6L/min，血氧饱和度为90%。患者神志清楚，精神萎靡，喘憋貌，不能平卧，疼痛评分3 分。胸部CT 检查提示：食管癌，食管下段软组织密度影，右肺肺组织膨胀不全，胸腔大量积液考虑感染淋巴转移可能。实验室检查示：白细胞计数10.50×109/L，中性粒细胞百分比85.70%，淋巴细胞百分比10.4%，CRP＞160 mg/L，血红蛋白91 g/L。丙氨酸氨基转移酶（ALT） 87.5U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 78U/L，血pH 7.40，氧分压（PO2）59.7 mm Hg，二氧化碳分压（PCO2） 39.0 mm Hg，血葡萄糖10.1 mmol/L。既往确诊食管癌两月，2022年4月28 行食管癌第一周期化疗，DP 方案（多西他赛+顺铂）。吸烟、饮酒40余年，无食物、药物过敏史。入院初步诊断为社区获得性肺炎、I 型呼吸衰竭。患者临床表现不突出，遵医嘱行头孢唑肟联合莫西沙星常规抗炎治疗。

5月11日，患者喘憋加重，高流量氧疗血氧不能维持，自诉胸部疼痛明显，迅速汇报医生行急诊胸部CT 平扫，提示右侧气胸，双侧胸水，双肺膨胀不全。5月12日患者在高流量氧疗支持下行支气管镜检查，升级抗生素，给予亚胺培南联合莫西沙星抗感染，待基因二代测序（NGS）结果回报调整抗感染方案，同时CT 确定患者右侧气胸，经胸外科、ICU、营养科、康复科等多学科会诊确定行胸腔闭式引流术引流脓液与排气，术后患者感切口疼痛，备曲马多必要时服用；针对低蛋白血症，给予人血白蛋白静点，制定饮食方案，增强免疫力。5 月13 日气管镜NGS 结果提示：肺念珠菌感染，调整抗生素加伏立康唑抗真菌治疗，观察患者体温及感染指标。5 月15 日复查CT，右侧液气胸、肺不张较前气胸范围缩小，液量较前增多，胸腔积液培养回报屎肠球菌，加用万古霉素治疗；患者低钾、低钠、低氯、贫血严重，对症口服补钾、补铁及叶酸治疗，并增加试验摄入，静脉补充钠、氯。5月23日复查胸片，肺内炎症未见明显进展，考虑目前抗生素可覆盖病原体，评估患者营养摄入较前增加，继续治疗方案。6月10日调整抗生素，停用亚胺培南，给予哌拉西林他唑巴坦联合去甲万古霉素、伏立康唑静点抗感染。6 月14 日起试夹闭胸腔闭式引流。6月18日复查CT，整体较前好转，拔除闭式引流管。经积极救治和精心的护理，6月24日患者病情稳定，顺利出院。

2 护理

2.1 基础护理

患者入住高度依赖病房（HDU），病房温度22～24℃、湿度50%～60%。患者因呼吸困难长期处于强迫端坐位，骶尾部长期受压，动态评估Braden压疮评分，5月11日为患者铺气垫床，充气度80%。研究［4-5］表明泡沫敷料能够降低高危患者压疮发生的风险，故给予患者聚氨酯泡沫敷料预防压疮。护理人员指导陪护要保持患者皮肤清洁干燥，防止护理并发症的发生，待患者无明显呼吸困难后采取患者自感舒适的体位并给予有效翻身拍背，鼓励患者咳嗽咳痰。5 月24 日患者恢复床旁活动，停用气垫床。每日进行疼痛评估，遵医嘱给予药物对症治疗。治疗过程中注意安全用药，做好药物不良反应的观察与预防。各班观察患者口腔黏膜，保持口腔清洁，饭后漱口。定时开窗通风，保持空气流通，根据气温变化增减衣物，注意保暖，潮湿衣物及时更换。

2.2 氧疗护理

入院时患者喘憋明显，血氧饱和度较低，入院后遵医嘱给予高流量湿化氧疗，告知患者高流量氧疗更接近生理呼吸的鼻导管给氧，气体经过加温加湿可明显改善低氧血症［6-7］，同时不影响说话及进食等活动。经患者同意为患者使用费雪派克高流量湿化仪，参数设置：温度37℃，输出气体流量控制在35～45L/min，调节氧浓度维持氧饱和度在90%以上。护士采用纱布包裹双鼻鼻腔导管固定于双侧面颊部与耳部，松紧度以伸进1～2指为宜。治疗过程中密切关注氧疗通路是否通畅，同时避免皮肤灼伤、器械相关性压力性损伤等意外情况。每日重点查看颜面部、鼻腔、耳部皮肤，及时清除患者呼吸道内分泌物，避免分泌物阻塞鼻导管。根据动脉血气结果及临床表现及时调整参数，包括氧流量、氧浓度及温度。氧疗过程中使用灭菌注射用水持续滴入，保持湿化罐内的液面在正常范围内。

2.3 胸腔闭式引流护理

5月12日患者行胸腔闭式引流术，术中顺利，邀请胸外科护士长进行引流管的观察与护理要点指导，在查阅文献与结合临床实践的基础上规范科室的胸腔闭式引流：①妥善固定引流管，借鉴“E 型气管插管”的固定方式［8］，取3 M 弹力胶布15 cm×5 cm，然后将该长方形沿长边左右对折，一侧宽平均分成三等份剪开，将胶布中间位置粘贴于引流管正中，360°缠绕管道后使引流管高于皮面约0.5 cm，再将两边的胶布无张力粘贴在患者皮肤上。②坚持无菌操作，每日更换引流瓶1～2次，水封瓶内装无菌盐水500 mL，液面低于引流管胸腔岀口处60～70 cm，禁止倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定，以预防腔内感染。③每班根据引流液量在水封瓶上进行标记，并观察引流管水柱波动情况，引流液的性质、量及引流管通畅性，取消常规的挤压引流管与转运夹闭管道［9-10］，根据引流管堵塞情况进行挤压［11-13］。④密切观察，科学拔管。引流液少于50 mL，无气体溢出，胸部X 线呈肺膨胀，患者无呼吸困难或气促时，可拔管。拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状以及切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等现象。

2.4 康复训练

患者病变部位在右侧，协助患者取左侧卧位，使病变部位处于高位顺体位引流，促进脓液与气体排出。鼓励患者进行有效咳嗽，咳嗽时双手保护引流穿刺伤口，深吸气后短暂憋气1～2 s，产生足够的咳嗽驱动压，腹肌及辅助呼吸肌收缩，通过腹内压来增加胸内压，声门开放，形成由肺内冲出的高速气流。护理人员指导患者进行踝泵运动，根据病情状况从床上被动活动逐步过渡到床旁主动活动，防止下肢深静脉血栓。

2.5 心理护理

患者受病情变化影响，表现为焦虑情绪。护理人员根据患者喜好，安排患者聆听自己喜欢的收音节目。五音疗法：患者病位在肺，于下午15：00-19：00 听取商调音乐《阳春白雪》，平衡肺气。护理人员向患者和家属讲解疾病的基本知识、治疗和护理方法等，帮助患者树立战胜疾病的信心。

2.6 饮食护理

营养是患者治疗和康复的基础。该例患者患有食管癌，存在吞咽困难，指导陪护选择营养丰富且易消化吸收的食物，如蛋羹、牛奶等。患者拒绝胃管营养支持，故邀请康复科、消化内科、营养科会诊，根据会诊意见指导陪护采用新鲜蔬菜、粗粮等制作流食，勿食用辛辣刺激、肥腻食物。患者电解质紊乱，入量不足导致低钠、低氯，适当补充水和无机盐，避免和纠正酸中毒、电解质紊乱。患者进行适当的液体补充，保证足够入量，有助于气道湿化。

2.7 效果观察

患者于6月18日顺利拔除胸腔闭式引流管，6月24 日出院，不吸氧状态下患者血氧饱和度维持在94%～95%，见表1。患者出院时生活自理能力评定由70 分升至95 分，可以到病区走廊进行活动，NRS2002 营养评定由2 分降为1 分，匹兹堡睡眠评定（PSQI）由35 分降至12 分，压疮风险由中度风险降为低分险，NRS 疼痛评分由3 分降至1分。患者出院前复查CT，炎症与气胸均明显吸收，见图1。

图1 患者入院及出院前CT对比

表1 患者血氧饱和度与呼吸支持情况

3 讨论

肺真菌病早期诊断是疾病预后的核心因素［14］。该例患者因食管癌导致气管食管瘘，在化疗后出现肺部真菌感染，病情急剧进展为脓气胸，护理团队第一时间发现患者病情变化，并配合医生在呼吸支持的情况下为患者及时行支气管镜检查，明确病原菌，制定恰当的治疗策略，在治疗原发病和并发症预防方面起到了关键的作用。

脓气胸是脓胸的一种，虽然现代医学在微生物学、抗生素和手术治疗等领域取得了长足进步［15］，但其治疗仍是目前临床面临的难题。美国每年大约有100 万患者因肺炎住院，其中20%～40%存在胸腔积液，5%～10%的胸腔积液进展为脓胸，约15%的患者死亡［16］。本病例为肿瘤中晚期患者，科室多次邀请多学科尤其是胸外科会诊指导，培训掌握胸腔闭式引流的护理常规，并查阅文献，在循证的基础上制定科室的胸腔闭式引流护理规范，灵活运用管道管理方法［6-13］，并根据气管插管的固定方法对胸腔闭式引流进行固定改良，有效避免了不良事件。该例患者存在明显的焦虑情绪，护理时密切监测患者的生命体征，尊重患者选择并关注患者需求，及早开展心理护理，促使患者积极配合治疗。

本案例患者合并多种疾病，疾病进展迅速且面临多重护理问题，通过加强医护协作，组织院内团队多学科会诊指导，制定最佳治疗和护理方案，对促进患者早日康复和提高生存质量有积极意义。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。