1例肺癌患者左全肺切除术后护理体会

朱娅超， 李维霞， 张志玲

（中国航天科工集团七三一医院 胸外科， 北京， 100074）

在我国，肺癌的发病率超越所有其他类型的恶性肿瘤，且作为我国癌症的主要致死因素而存在。到2025 年，我国的肺癌患者总数预计将达到一百万人，成为全球肺癌病例最多的国家［1］。过去30 年的数据显示肺癌的死亡率猛增465%，目前肺癌导致的死亡人数占总肺癌死亡人数的27%，并且，占比还在以每年26.9%的增长率上升。在所有肺癌类型中，肺腺癌是最常见的，其发病率约占肺癌总数的40%～50%［1-2］。肺腺癌最初形成在支气管腺体部位，是非小细胞肺癌的一种类型，也是我国目前肺癌发病率最高的类型［3］。手术治疗对早期至中期的患者是有效的，可以剔除肺癌病灶，清扫淋巴结，遏止癌症的进一步扩散，并可以在手术后进行预防性化疗［3-4］。早期肺腺癌通过手术的5年存活率较高，如果5年内没有复发，即可视为治愈，而术后护理对于确保治疗效果和改善患者术后生存质量具有重要意义。本文回顾科室2023 年3 月1 日完成的1 例左全肺切除术患者的临床资料，总结患者术后护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，64 岁，身高175 cm，体质量65 kg。患者咳嗽咳痰四月余，因“检查发现左肺上叶占位”入院，纤维支气管镜检查提示：左肺上叶开口恶性肿瘤，考虑腺癌。诊断：左肺上叶恶性肿瘤，术前肺功能提示：肺功能正常，可耐受一侧全肺切除。

3月2日患者首次入院生命体征和临床表现：体温36.6℃，脉搏90 次/min，呼吸20 次/min，血压116/89 mm Hg。患者神志清楚、精神好，可配合围手术期康复训练。疼痛评分3 分，深静脉血栓危险因素评估量表（Autar量表）评分15分。

患者在全麻下行“VATS 左全肺切除术”，手术顺利。术后麻醉清醒，术后留置左侧胸腔引流管1 根，给予持续夹闭。3 月3 日复查床旁胸片，一侧肺膨胀良好，判断气管处于居中状态，输液速度为100 mL/h 输液泵泵入液体，疼痛评分2 分，Autar 评分13 分。3 月4 日拔除胸腔引流管，指导患者保护伤口敷料，随后指导患者咳嗽咳痰，并给予雾化吸入，疼痛评分1 分，Autar 评分12 分。3月5 日患者术后未排便，给予干预治疗下解黄色软便1 次，疼痛评分1 分，Autar 评分10 分。3 月6日患者住院期间恢复良好，遵医嘱出院，向患者进行出院康复科普和居家指导。

2 护理

2.1 加速康复护理

2.1.1 运动训练：术后患者需要多咳嗽、咳痰，通过有效的咳嗽排痰锻炼，可尽早排除呼吸道内的分泌物、胸腔内的积气、积液，早日拔除胸腔引流管，避免术后引起肺部感染。首先指导患者进行主动咳嗽法［5］：①患者呈坐位或卧位，先进行5～6次深呼吸，然后深吸一口气，短暂地屏气（约2 s）后用力将气呼出。②在呼气末张口连续咳嗽多次，高速的气流会使气道分泌物移动到咽部，再将咽部痰液咯出。③患者家属可在患者呼吸和咳嗽时，用双手轻按患者双侧胸壁，减轻胸壁震动及切口张力，缓解患者疼痛。其次指导患者进行缩唇呼吸［6］：以鼻吸气，缩唇呼气，呼气时将唇缩成吹口哨形，使气体通过缩窄的口形缓慢呼出。一般吸气时间2 s，呼气时间逐渐延长及保持至约10 s。本例患者在麻醉清醒后可以在床上进行呼吸康复训练。术后第1 天可协助患者下地活动，并指导有效呼吸训练，促进肺复张。

2.1.2 优化营养状况：术后饮食建议以清淡、避免低蛋白血症或中链甘油三酯（MCT）为主［7］。为了有效减少氮的丢失，根据患者的个体情况为患者制定营养方案，每日摄入蛋白质1.5 g/（kg·d），蛋白质、脂肪、葡萄糖的比例大致可按照2：3：5 的比例来搭配，从而提高免疫力。肺切除后，由于疼痛及肺功能下降，呼吸频率增加，同时因咳嗽、吐痰、胸膜腔渗出等因素，水分丢失增多，所以应多饮水，一般每天饮水1500～2000 mL，以不觉口渴，尿色清淡为标准，以便使呼吸道黏膜湿润，有利于痰液咳出［8］。

2.1.3 预防肺动脉栓塞：患者逐步恢复知觉后，能够立即开始主动活动手指、手腕、脚趾和脚腕等部位。4 h后，在医护人员的指导下进行双腿的弯曲和伸展等动作，每2 h 进行1 次［9］。过度用力排便可能导致已形成的栓子在未溶解的情况下脱落，从而增加肺栓塞的风险。因此，保持正常的排便，预防便秘对于预防肺栓塞至关重要［10］。为预防患者术后便秘，本例患者术后采用外用药联合按摩穴位（天枢穴）的方式 ，患者3月5日顺利排便，降低肺栓塞风险。

2.2 疼痛护理

疼痛可引发神经性低血压，咳嗽无力，深呼吸、剧烈疼痛患者，呼吸浅快影响胸部活动［11］。准确及时的评分是为临床用药治疗提供依据，也是减少患者病痛折磨、减轻心理负担的首要措施。为了尽可能减少外界因素的影响和病患的客观描述误差，科室医疗团队采用了面部表情评分法（NRS）来衡量病患的疼痛水平，患者疼痛评分为3 分。在实施针对性干预措施后，再次评定病患的疼痛水平，分数下降至1 分，病患的疼痛情况得到明显改善，能够用正常的语言表述［12］。手术之后，常规使用自控麻醉泵止痛，如果效果不理想，在术后48～72 h 内，会遵医嘱给予患者适量的止痛药［13］。医护人员在此期间应密切观察病患的呼吸情况，检查其呼吸是否受到抑制。

2.3 管路固定与护理

术后胸腔闭式引流管处于夹闭状态（图1），对管路进行工字固定+爪形胶带固定（图2），防止管路滑脱，当胸腔闭式引流管处于夹闭状态时，必须密切注意气管的位置是否发生改变。如果观察到气管向健康侧偏移，这可能意味着手术一侧的胸腔内部出血或积液过多，造成的压力高于健侧。这种情况下，必须立即通知医疗团队，如有需要遵医嘱须尽快开启引流管，并持续关注患者的病情是否有任何变化。另一方面，如果气管偏向术侧，这可能是由于术侧胸腔内的液体和气体过量排出引流管，或者健康的肺过度膨胀，导致手术侧胸腔的内压降低。这种状况下，也要尽速向医生汇报。其次，注意异常心电图，同时利用好输液泵指导患者早期活动，查明原因对症处理。对于全肺切除的患者，术后需要重点关注和判断胸腔引流管的夹闭状况，定期对夹闭侧胸腔进行叩诊［14］。若患者出现呼吸困扰、气短，或者在叩诊夹闭侧胸腔时发现严重积液，立即通知医生，协助医生立刻打开胸腔引流管，并保证其无阻碍地运作，将负压控制在-6～-10 cmH2O，并根据呼吸情况来判断负压的波动情况。如果引流液的量不多，然而纵隔波动过大，就需要暂时采用夹闭胸腔引流管的手段，以便调整胸腔的压强，从而实现纠正纵隔摆动的目标［15］。

图2 工字固定+爪形胶带固定

2.4 并发症的观察及护理

心律失常是肺切除术后较常见的并发症之一，常发生心房颤动/扑动，通常在手术后的3 d内发生［16］。相关研究［17］明确识别出会提高患者手术后出现房颤风险的因素，这些因素包含年纪较大（超过65岁）、有长时间吸烟的历史、患有肺气肿、有心律不齐的病史、手术中失血量、手术中心膜的刺激或伤害、一秒用力呼出空气的体积（FEV1）不超过1.5 L、手术后的肺部未能完全展开等。通过术前对患者心脏健康状况的评估、手术时的精细处理，以及术前预防性地使用β阻断剂，能有效降低手术后出现房颤的可能性。因此，对于术后患者，持续利用输液泵匀速控制输液速度、准确记录24 h 出入量、积极预防便秘等措施有助于降低术后并发症的发生率。

肺部感染是肺切除术后常见的并发症之一［18］。肺炎发生的机制可能是术后疼痛控制不佳，导致患者咳嗽和痰液排出能力下降，从而导致痰液在肺部积聚引起感染［19］。此外，如果术后未进行体位引流或未及时进行床边活动，也可能导致肺炎的发生。另外，手术后肺活量显著减少，氧合系统问题有可能触发急性呼吸窘迫综合征，从而引发呼吸衰竭，并提高围手术期的死亡风险［20］。因此，对于术后患者，及时有效的疼痛控制、咳嗽和痰液排出，以及早期进行体位引流和床边活动都是非常重要的。值得注意的是，上述并发症的发生率和严重程度随着年龄的增长而增加，可能需要再次插管和机械通气。

2.5 中医护理

中医学认为饮食对于人体健康至关重要，可以滋养四肢百骸、五脏六腑。《黄帝内经》中指出：饮食进入胃中，散布精气，向上供养脾脏。脾脏会散发精气，上升到肺脏，调节水液循环，下输膀胱。水精四布，沿着五脏六腑的经络流动，适应四季和五脏六腑的阴阳变化，来维持身体的常态［21］。”因此，在术后，患者可以根据自身情况进行饮食调理，改善咳嗽情况，有效调节体质，促进免疫功能的恢复。利用中医的四诊法来掌握病患的情绪变化，并识别与情志相关的影响因素，然后依据评估结果实施适当的心理辅导［22］。根据“五音入五脏”的原则，选择上调式音乐，控制音量，以达到调节情绪的作用。肺切除术后，患者的气血受到一定程度的影响，容易出现湿气滞留，导致便秘。因此，可以通过针灸的方法刺激天枢穴（图3），同时配合中药调理脾胃，促进肠道蠕动，缓解便秘症状。

图3 天枢穴

3 讨论

手术切除是治疗肺癌的首选方式，但术后肺叶减少导致肺容量减小，有效通气量下降，肺功能减弱，再加上患者担心术后切口疼痛、营养状况不佳等因素，以及术后肺部感染、心律失常等并发症，均不利于康复。为了提高肺叶切除术患者的预后，延长患者的有效生命质量，本案例通过对患者实施加速康复护理、精准疼痛管理、管路固定护理以及中医护理，患者恢复良好。以阶段性时间和有效追踪实践为框架的护理流程有利于心肺功能的恢复，降低术后肺部并发症的发生风险，改善术后相关症状和生命质量，促进患者心肺耐力的恢复，同时也为今后的临床工作积累了经验，为提升肺癌手术围手术期护理质量提供参考。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。