尾侧入路联合中间翻页式清扫在腹腔镜右半结肠癌根治术中的疗效研究

许海周，陈骁

南通市第二人民医院（南通大学附属康复医院）普外科，江苏南通 226002

右半结肠癌恶变程度相对较高，通常处于腹部右侧下方，可导致患者频繁排便且大便带血、大便带黏液，随着疾病发展，可触及腹部肿块，出现腹胀腹痛、肛门排气受阻等症状[1]。近年来，随着人们精神压力增大、饮食结构多元化，罹患右半结肠癌的患者愈来愈多，早检查、早确诊、早治疗，是改善预后、促进本病转归的关键。外科手术仍是右半结肠癌患者最主要的治疗方式，但传统开放式手术造成的创伤较为严重，不利于患者术后快速恢复。随着微创治疗理念广泛普及、医疗器械更新换代，腹腔镜手术应运而生，其由于创伤轻微、安全性良好、术后恢复快而逐渐成为了右半结肠癌患者的治疗优选[2]。相较于左半结肠，右半结肠存在较多的血管变异，加之解剖层次复杂，给术中清扫淋巴结带来了巨大挑战[3]。而术中高效、准确地解剖，完善的根部血管结扎，全面地清扫淋巴结是腹腔镜右半结肠癌根治术顺利实施的重要前提。本研究为了优化手术治疗效果，方便选取2020年1月—2022年10月南通市第二人民医院（南通大学附属康复医院）收治的108例腹腔镜右半结肠癌根治术患者为研究对象，探讨尾侧入路联合中间翻页式清扫可行性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取本院收治的108例腹腔镜右半结肠癌根治术患者为研究对象，按随机数表法分为观察组（n=54）、对照组（n=54）。观察组中男31例，女23例；年龄44~72岁，平均（58.76±8.72）岁；体质指数（body mass index, BMI）20~26 kg/m2，平均（23.35±1.12）kg/m2；病程4~12个月，平均（8.96±1.05）个月；病灶最大直径3~5 cm，平均（4.45±0.13）cm；Dukes分期：A期21例，B期19例，C期14例；美国麻醉师协会（American Society of Aneshesiologists, ASA）分级Ⅰ级18例，Ⅱ级22例，Ⅲ级14例；腺癌24例，黏液腺癌30例；升结肠19例，盲肠5例，肝曲30例。对照组中男30例，女24例；年龄42~71岁，平均（58.77±8.78）岁；BMI 21~27 kg/m2，平均（23.42±1.08）kg/m2；病程3~13个月，平均（8.99±1.11）个月；病灶最大直径4~5 cm，平均（4.46±0.15）cm；Dukes分期：A期20例，B期20例，C期14例；ASA分级Ⅰ级19例，Ⅱ级21例，Ⅲ级14例；腺癌22例，黏液腺癌32例；升结肠18例，盲肠7例，肝曲29例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理会批准，患者家属知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：术前通过内镜检查、大便隐血试验、超声或电子计算机断层扫描、磁共振成像检查，结合查体、症状表现证实为右半结肠癌[4]，且均为单一病灶，与手术指征相符；均知情同意本研究；ASA分级[5]Ⅰ~Ⅲ级；Dukes分期[6]A~C期；BMI<30 kg/m2；卡氏功能状态评分[7]（Karnofsky Performance Status,KPS）≥80分；病例信息完整有效，随访资料齐全。

排除标准：病灶远处转移者；既往有过腹部手术史者；肠穿孔者；广泛浸润、粘连者；对手术不耐受者；失访者。

1.3 方法

所有患者均由同一组医师进行操作。全麻成功后保持仰卧，头低脚高位，于脐缘下3~5 cm实施一个直径1 cm左右的纵切口，助手站在患者右侧，操作者站在患者左侧，将Trocar 10 mm置入并作为观察孔；人工创建气腹压（12~14 mmHg）；同时分别在腹部左侧麦氏点实施一个0.5 cm切口作为副操作孔，左侧锁骨中线肋缘下3~5 cm之处实施一个1~1.2 cm切口作为主操作孔。扶镜手为两腿间隙，助手操作孔与术者操作孔对应，处于腹部右侧，直径大小均为0.5~1 cm。将3D腔镜镜观察孔置入后探查腹腔，进一步明确病灶所处位置，确定最佳切除范围。

观察组给予尾侧入路联合中间翻页式清扫，朝着上腹方向推动小肠，将回盲提起，从患者腹膜后位与右侧的肠系膜根部交会之处（Toldt线）切入，将Toldt间隙向左（至肠系膜上静脉）、向上（至十二指肠上缘）、向右（至结肠旁沟腹膜反折）等不同方向展开，内侧尽量与十二指肠贴近。从胰腺前筋膜层之处逐渐深入，直至钩突、胰头。顺着Toldt间隙给予游离操作，从十二指肠外侧开始进行游离操作，直至肝曲。于十二指肠前端，直接将腔镜纱置入，以确保术中各项操作顺利实施。对右侧的肠系膜进行翻转，一直翻转到肠系膜腹膜侧面。随后切开肠系膜前叶，贯通于Toldt间隙尾侧。顺着肠系膜上静脉，尽量将淋巴结清除干净，最后对回结肠动静脉予以离断。术中由助手辅助牵拉右侧肠系膜，并且朝上翻页式清扫，结束清扫后，将右半结肠动静脉予以离断。除此之外，将胃结肠韧带打开，对横结肠后间隙予以分离操作，随后贯通于Toldt间隙尾侧。肝结肠韧带离断，全面清除淋巴结。术中可以根据需要，将脐缘下3~5 cm的观察孔进一步延长，以便于顺利切除肠管，重建消化道。

对照组给予中间入路，于肠系膜根部右侧与后腹膜的交界点入路，将髂窝肠系膜根部右侧附着部位切开，随后深入Toldt间隙，朝不同方向展开，以确保充分显露出胰腺体部。于回结肠血管与肠系膜上腔静脉之间切开结肠系膜，随后通过Toldt间隙汇合至尾侧入路，其余操作流程参照观察组。

1.4 观察指标

①比较两组术中操作时间、围手术期失血量、淋巴结清扫数量。

②比较两组术后初次流食摄入时间、首次肛门排气时间、首次下床活动时间、住院时间。

③比较两组术后出血、吻合口瘘、感染、肠粘连。

④术后为期12个月的动态随访，结合影像学复查结果，统计并对比两组无瘤生存率、总生存率。

1.5 统计方法

选用SPSS 22.0统计学软件处理数据。两组术后并发症发生率、无瘤生存率、总生存率等计数资料均以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验；两组围术期指标、术后恢复时间等符合正态分布的计量资料以（）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标对比

与对照组相比，观察组患者术中耗时短、出血少、清扫的淋巴结更多，差异有统计学意义（P均<0.05）。见表1。

表1 两组患者手术相关指标对比()

表1 两组患者手术相关指标对比()

组别观察组（n=54）对照组（n=54）t值P值术中操作时间（min）181.77±24.25 224.93±26.75 8.784<0.001围手术期失血量（mL）98.79±12.24 116.94±13.01 7.466<0.001淋巴结清扫数量（枚）23.35±2.16 20.22±2.75 6.577<0.001

2.2 两组患者术后恢复时间对比

两组患者术后恢复时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者术后恢复时间对比[()，d]

表2 两组患者术后恢复时间对比[()，d]

组别观察组（n=54）对照组（n=54）t值P值术后初次流食摄入时间4.38±0.72 4.39±0.71 0.072 0.942首次肛门排气时间3.43±0.34 3.55±0.36 1.780 0.077首次下床活动时间2.51±0.23 2.55±0.25 0.865 0.388住院时间10.95±1.45 11.06±1.44 0.395 0.693

2.3 两组患者术后并发症发生情况对比

两组患者术后并发症发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况对比

2.4 两组患者术后生存率对比

两组患者无瘤生存率、总生存率比较，差异无统计学意义（P均>0.05）。见表4。

表4 两组患者术后生存率对比[n（%）]

3 讨论

右半结肠癌早期症状不突出，当肿瘤增大到一定体积时才会出现恶心、腹痛、食欲减弱等症状，以至于多数患者确诊时间较晚[8]。手术依然是现代临床改善右半结肠癌患者预后最重要的治疗方式[9]。经过临床多年实践，腔镜技术由于创伤小、疼痛轻、安全性高等优势而在结直肠癌治疗中愈来愈备受推崇，尤其腹腔镜技术风险小、视野广、解剖结构显示清晰。但右半结肠癌解剖层次复杂，腹腔镜术中操作需及时处理变异的血管。因此，准确、高效进入解剖层面，对提升腹腔镜右半结肠癌根治术疗效至关重要[10]。

中间入路方式过于传统，虽然有利于术中优先处理变异血管，但是探索Toldt间隙期间，需从回结肠血管下方，将结肠系膜切开，容易影响手术入路准确性，延长术中操作时间，不仅会增加术中出血量，降低视野观察清晰度，而且还会妨碍淋巴结清扫[11]。而尾侧入路从Toldt线切入，能够确保解剖层面进入准确，有利于腹膜后器官免受损伤，可维持系膜完整，同时与中间翻页式清扫联合，可充分发挥中间入路与尾侧入路的各自优势，辅助腹腔镜右半结肠癌根治术高质量完成。何国锐等[12]报道中对照观察发现尾侧入路联合中间翻页式清扫能够进一步减少术中出血量，缩短手术时间，与传统中间入路手术方法存在显著差异。而本研究随机对照，观察组术中操作时间比对照组短，围手术期失血量比对照组少，淋巴结清扫数量比对照组多（P均<0.05）。说明尾侧入路与中间翻页式清扫具有耗时短、出血少、清扫淋巴结数量多等优势。究其原因：一方面，中间入路方便变异血管的优先处理，避免术中异常出血导致的手术时间延长，甚至中转开腹[13]；另一方面，尾侧入路确保了操作流畅，有利于术者准确、顺利进入复杂的解剖层面，可避免解剖损伤而导致的出血量增加，有利于手术时间缩短[14]。二者优势整合，双面夹击，完整、彻底实现淋巴结清扫，故而能够有效确保腹腔镜手术质量，促进预后转归。郭文帅[15]研究报道中对照分析，发现观察组术后临床指标与对照组差异无统计学意义（P>0.05），同时术后发生的并发症仅有10.00%，虽然略低于对照组16.67%，但差异无统计学意义（P>0.05），经过12个月动态随访，观察组无瘤生存率93.10%、总生存率96.55%与对照组的85.71%、89.29%，差异无统计学意义（P>0.05）。而本研究中，观察组术后恢复时间、术后发生的并发症以及随访观察统计的无瘤生存率、总生存率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。由此说明尾侧入路联合中间翻页式清扫可行、可靠、安全，均能够增加临床获益，获得令人满意的预后效果。需提及的是，本研究观察时间短、纳入样本量少，该结论有待临床进一步多中心随机验证。

综上所述，腹腔镜右半结肠癌根治术中尾侧入路联合中间翻页式清扫安全性、术后恢复质量、预后效果与中间入路相当，但耗时短、操作便捷、淋巴结清扫数量多、出血少，应用优势相比于中间入路更加突出。