基于群组分析的组织信任在护士信任患者与工作投入间的中介效应

卢康媛，王洁，陈玉蓓，纪雪梅，郑智慧

（1.福建中医药大学护理学院，福建福州 350122；2.福建医科大学附属三明市第一医院护理部，福建三明 365000；3.尤溪县中医医院护理部，福建三明 365100）

工作投入是个体一种积极的认知状态， 能降低护士职业压力，减少人才流失[1]。 护士对人际关系、组织资源的感知会影响其工作投入度[2-3]。 护患信任是一种良好的人际关系状态， 稳固的信任关系能减轻护士的工作负担，对提高工作投入有重要意义[4]。信任是一个多层次的概念，在人际、组织层面间产生作用[5]。 研究发现，当个体对人际信任的感知水平较高时， 更容易提升对组织的信任感， 并增强信任联系，形成良性循环[5]。 组织信任在真实型领导与工作投入之间存在重要中介作用，能促进员工融入团队，营造积极的工作氛围[6]。多群组分析（Multiple group analysis）是在假设模型分析后，进一步探究模型在不同样本群组下是否同时适配的一种分析方法，可用于分析不同样本群体间的路径关系是否具有等同性[7]。 我国分级诊疗制度背景下不同级别医院的医患信任关系存在差异[8]，但不同级别医院间组织信任在护士信任患者、 工作投入的中介作用路径影响尚不明确。 因此，本研究基于信任源的多层次概念，从护士视角探讨信任对工作投入的影响， 并明确不同级别医院的路径差异， 为临床管理者制定提升护士工作投入的有效对策提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，于2022 年6—10月选取福建省三明市及11 个下辖区县（4 所三级医院、9 所二级医院、22 所一级医院）共35 所医院的临床护士作为研究对象。 纳入标准：（1）获得护士执业资格证，并在临床注册的在岗护士；（2）工作年限≥1年；（3）知情同意，自愿参与本研究。排除标准：（1）院外进修培训人员；（2）调查期间未在岗护士，例如病假、产假者等。根据样本量计算公式N=4（UαS/δ）2，检验水准α=0.05，则Uα=1.96，容许误差δ 根据文献取0.5S[9]，计算样本量约为245 例。 考虑20%的无效问卷率， 结合多群组结构方程模型样本量至少200 例为宜[7]，每个级别医院样本量约为306 例，本研究样本量约为918 例。最终回收调查问卷共1 200 份。本研究已取得三明市第一医院伦理委员会审批（明一伦（2021）71 号）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷 自行编制，包括性别、年龄、文化程度、居住地、婚姻状况、医院等级。

1.2.2 工作投入量表 由Schaufeli 等[10]于2002 年编制，李富业等[11]于2013 年汉化修订，用于评估公安民警的工作投入水平， 量表Cronbach α 系数为0.930。郭莉等[9]于2020 年应用该量表调查三级甲等综合医院临床护士的工作投入水平， 量表Cronbach α 系数为0.879。 该量表包括活力（3 个条目）、奉献（3 个条目）和专注（3 个条目）3 个维度，共9 个条目。 采用Likert 7 级评分法，按从来没有～总是分别赋值0～6 分。 总分0～54 分，得分越高，说明受试者的工作投入度越高。 本研究中该量表的Cronbach α系数为0.938。

1.2.3 护士信任患者量表 本研究依据医师信任患者量表[12]，由Thom 等[13]于2011 年编制，董照伦[12]于2017 年汉化翻译， 用于评估急诊科医生信任患者的水平，量表Cronbach α 系数为0.921。 马天娇[14]于2020 年应用该量表调查基层医生、护士对患者的信任程度，量表Cronbach α 系数为0.952。 该量表包括患者角色（6 个条目）和尊重人际关系（6 个条目）2个维度，共12 个条目。 采用Likert 5 级评分法，从没有一点把握～完全有把握分别赋值1～5 分。总分12～60 分，得分越高，说明受试者对患者的信任水平越高。本研究采用医师信任患者量表进行修订，将主语“医师”替换为“护士”，量表中“治疗”替换为“护理”，其它主体内容保持一致，形成护士信任患者量表。本研究邀请5 位熟悉该领域的专家（1 名正高级职称，4 名副高级职称） 对修订后的量表内容效度进行评价，总量表内容效度指数（Scale-level CVI，S-CVI）为1.000。 本研究正式调查时该量表的Cronbach α系数为0.972。

1.2.4 组织信任量表 由陈景刚[15]于2006 年编制，用于评估国企员工的组织信任水平， 量表Cronbach α 系数为0.899。 黄慧敏等[16]于2021 年应用该量表调查三级甲等医院护士的组织信任水平， 量表Cronbach α 系数为0.936。 该量表包括医院信任（5个条目）、领导信任（4 个条目）和同事信任（4 个条目）3 个维度，共13 个条目。采用Likert 5 级评分法，从非常不同意～非常同意分别赋值1～5 分。总分13～65 分，得分越高，说明受试者对组织信任感知水平越高。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.978。1.3 资料收集方法 本研究采用问卷调查法，通过问卷星编制电子问卷（https://www.wjx.cn/vm/mBrV9TS.aspx），研究者向调查医院的护理管理者说明研究主要目的、意义与方法，获得其支持后，由3 名经过统一培训的研究者通过微信发放问卷链接及二维码至护理部负责人，由其再转发至各科室护士工作微信群。电子问卷采用统一指导语向研究对象说明本研究的目的与内容， 并设置知情同意题目， 研究对象点击“同意”后独立填写问卷，点击“不同意”则立即结束作答。本研究遵循自愿参与和保密原则，采用匿名填写方式，并设置所有题目为必答题，保证问卷回收的完整性。 共回收问卷1 200 份，剔除无效问卷后，共1 141 份有效问卷，有效回收率为95.08%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 分析数据。 计数资料采用频数、构成比描述，计量资料不服从正态性分布采用M（P25，P75）描述。 护士信任患者、组织信任、 工作投入总分比较采用Kruskal-Wallis H 非参数检验， 并进行Bonferroni 校正法两两比较。 采用Spearman 相关分析检验研究对象的护士信任患者、组织信任、工作投入的相关性；采用AMOS 26.0 构建结构方程模型和路径分析，使用校正偏差Bootstrap 法对组织信任的中介作用进行检验，抽样次数选取5 000次，95%置信区间（95%CI）检验中介效应的显著性。 并用多群组结构方程模型进一步分析不同级别医院模型各路径的作用关系。 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 1 141 名临床护士， 年龄19～59（33.44±7.65）岁，多为女性，1132 名（99.2%）；文化程度以大专居多，863 名（75.6%）；多与家人同住，999名（87.6%）；已婚居多，876 名（76.8%）；工作医院等级：三级医院376 名（33.0%），二级医院313 名（27.4%），一级医院452 名（39.6%）。

2.2 不同级别医院护士信任患者、组织信任和工作投入得分比较 Kruskal-Wallis H 非参数检验结果显示，护士信任患者、组织信任、工作投入总分在不同级别医院差异具有统计学意义 （均P＜0.001），见表1。 采用Bonferroni 校正法进一步两两比较，结果显示，一级医院护士的工作投入、护士信任患者及组织信任总分均低于二级、三级医院（P＜0.001）；二级医院的护士信任患者、组织信任、工作投入总分与三级医院比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 不同级别医院的护士信任患者、组织信任和工作投入得分比较[n=1 141，M（P25，P75），分]

2.3 不同级别医院的护士信任患者、组织信任和工作投入的相关性分析 Spearman 相关性分析结果显示， 本组总体护士的工作投入总分与护士信任患者、 组织信任总分呈正相关 （r=0.536、0.613，均P＜0.001），组织信任总分与护士信任患者总分呈正相关（r=0.719，P＜0.001）。

三级医院护士的工作投入总分与护士信任患者、组织信任总分呈正相关（r=0.495、0.574，均P＜0.001），组织信任总分与护士信任患者总分呈正相关（r=0.707，P＜0.001）。 二级医院护士的工作投入总分与护士信任患者、组织信任总分呈正相关（r=0.519、0.596，均P＜0.001）， 组织信任总分与护士信任患者总分呈正相关（r=0.748，P＜0.001）。一级医院护士的工作投入总分与护士信任患者、组织信任总分呈正相关（r=0.506、0.553，均P＜0.001），组织信任总分与护士信任患者总分呈正相关（r=0.663，P＜0.001）。

2.4 组织信任在总体护士信任患者与工作投入的中介效应 采用Harman 单因素检验法进行共同方法偏差检验，结果显示，共提取出9 个特征值＞1 的因子，第1 个因子的解释率为39.80%，低于40%临界值[17]，表明本研究数据无共同方法偏差。

采用AMOS 26.0，以组织信任为中介变量、护士信任患者为自变量、 工作投入为因变量构建结构方程模型，采用极大似然法对模型进行拟合。根据模型修正指数对初始模型修正后，模型具体拟合指标为：卡方值/自由度 （CMIN/DF，χ2/df）=3.836， 适配指数（Goodness Fit Index，GFI）=0.987， 比较拟合指数（Comparative Fit Index，CFI）=0.995， 修正拟合优度指数（Adjusted Goodness of Fit Index，AGFI）=0.971，规范拟合指数（Normed Fit Index，NFI）=0.994，渐进残差均方和平方根 （Root Mean Square Error of Approximation，RMSEA）=0.050， 提示中介模型适配度良好[18]，见图1。模型显示，护士信任患者对工作投入有直接正向预测作用（β=0.247，P＜0.001），护士信任患者对组织信任有直接正向预测作用 （β=0.728，P＜0.001）， 组织信任对工作投入具有直接正向预测作用（β=0.437，P＜0.001），组织信任在护士信任患者与工作投入有部分中介作用， 中介效应值为0.728×0.437=0.318，占总效应的56.28%，各路径的效应值见表2。

图1 护士信任患者、组织信任与工作投入的结构方程模型

表2 本组护士组织信任在护士信任患者和工作投入的中介分析（标准化）

2.5 不同级别医院的护士信任患者、组织信任与工作投入路径关系的多群组比较分析 为进一步比较模型在不同护士群体中的差异，运用结构方程多群组分析，探讨不同级别医院的护士信任患者、组织信任及工作投入之间的变量联系。本研究总体样本模型为基准模型，未设定限制参数，限定模型设定为不同群组间的结构方程模型路径系数相等。多群组分析结果显示，模型均适配度良好：（1）基准模型：χ2/df=2.494，CFI=0.993，RMSEA=0.036；（2）限定模型：χ2/df=3.809，CFI=0.982，RMSEA=0.050。 将基准模型与限定模型进行差异性分析，结果显示：卡方值差异量（△χ2）=124.049，自由度差异量（△df）=16，P＜0.001，说明医院等级差异对模型有影响。多群组分析显示，路径护士信任患者→组织信任、组织信任→工作投入、护士信任患者→工作投入在不同级别医院中均存在统计学差异，具体路径图及路径系数值见表3。

表3 不同级别医院护士信任患者、组织信任与工作投入的模型路径分析（标准化）

3 讨论

3.1 护士信任患者、组织信任及工作投入总分均处于中等偏上水平 本研究结果显示， 本组总体护士信任患者总分为48.00（38.00，53.00）分，与量表总分中间值30.00 分比较，处于中等偏上水平，高于董照伦[12]对医务人员信任的研究结果。 可能与研究对象不同有关。 临床护士在日常工作中与患者的接触频次更高、时间更长，更容易与患者形成信任关系，建立良好氛围， 促进护患关系和谐发展。 组间比较显示，一级医院护士的信任患者总分低于二级、三级医院，可能是二级、三级医院的整体医疗资源配置较一级医院更为充足，能为患者提供更好的诊疗服务，护士更容易与患者建立融洽的信任联系。

本研究结果显示， 本组总体护士的组织信任总分为52.00（52.00，64.00）分，与量表总分中间值32.50分比较，处于中等偏上水平，与黄慧敏等[16]的研究结果相似。可能是护士在工作中常需要团队相互协作，以提升医疗资源的有效传递，实现护理目标。互助的工作特性能增加护士的团结度， 有利于提升护士对护理组织和医疗团队的信任感知。组间比较显示，一级医院护士的组织信任总分低于二级、三级医院，可能是一级医院的制度管理较为松弛， 护士对组织的归属感与认同感不足， 对组织的信任感知度相对较低[8]。 二级、三级医院在奖励政策、管理模式上较一级医院更全面与完善，护士能获取较好的公平感，对组织产生积极正面的期待，能促进信任的情感形成。

本研究结果显示，本组总体护士的工作投入总分为41.00（27.00，48.00）分，与量表总分中间值27.00 分相比，处于中等偏上水平。 近年来政策要求维护、保障护士合法权益，科学地健全、完善护理队伍的激励体制等[19]，相关制度的落实能调动护士的工作积极性，提升工作专注度。 组间比较显示，一级医院护士的工作投入总分低于二级、三级医院，可能是一级医院的护士人力资源相对不足，且常承担社区卫生服务工作，工作内容较繁杂，对工作投入的专注度较不足。 三级医院具有良好的技术资源配备与科研氛围提供，同时二级医院不断与上级医院联动实施资源共享、优势互补，二、三级医院能应用更高新技术专注于为患者提供优质护理、开展临床前沿科研研究，有助于护士感知自我的积极价值，产生正向的职业热情。

3.2 护士信任患者对护士的工作投入有正向预测作用 图1 的中介分析结果显示，护士信任患者可以正向预测护士工作投入的变化（β=0.247，P＜0.001），即护士对患者的信任程度越高，其工作投入度越强。人际关系中， 信任方获取的信任感知会潜移默化地影响日常人际交往、行为塑造。当医方对患者的信任存在危机，医务人员会产生自我保护的应对策略，阻碍其亲社会动机[20]。 在护理工作中，良好的信任关系可以促进护士与患者间的有效合作， 使临床护士在良性的互动过程中获得个人价值的满足， 有助于其产生积极的工作体验，提高对工作的付出与投入。也有助于护士激发、分配个人资源，在护患交往中产生较好的自我效能感[21]，形成对自我工作的认可，强化工作投入度。

3.3 组织信任在护士信任患者与工作投入之间的部分中介作用 图1 的中介分析结果显示，组织信任对护士的工作投入存在直接正向预测作用（β=0.437，P＜0.001）， 并在护士信任患者与护士工作投入间起部分中介作用（β=0.318，P＜0.001），中介效应占总效应的56.28%。 即护士组织信任水平越高，其工作投入度越强。 组织信任水平高的护士在工作中感知到领导的期望与认可，完成任务的自主性强，有助于激发自身的工作潜能，以实现工作目标。同事的信任与支持氛围能帮助其以更积极的态度面对工作中的困难与挑战，产生正向的工作行为[22]，提升工作投入热情。此外，良好的信任水平能帮助护士积极分配外部资源，是提升工作投入的重要因素。当护士感知到自己在护患关系中的重要性时， 能有效调节工作环境中的压力，主动与患者进行有效沟通，主动与同事、领导信息共享，在信任双方的互动与支持中，能产生更高的工作热情，促进积极行为。

3.4 护士信任患者、组织信任及工作投入的路径关系在不同级别医院中存在差异 多群组分析结果显示， 二级医院的护士信任患者对组织信任的路径影响（B=0.771，P＜0.001）及护士信任患者对工作投入（B=0.289，P＜0.001）的路径影响作用最高。 护患信任是一种在沟通交往中不断发展、稳固的动态过程。 三级医院的临床护士日常护理难度更高、工作压力更大，缺乏足够时间与患者及时、有效地交流。 就诊于一级医院的患者病情较轻，治疗周期较短，护士与患者的接触时间有限，交流的主动性不足[8]。 而二级医院护士的护患沟通时间更充裕，沟通效果更佳，更容易与患者双方形成良好的信任联系[23]。 护士对患者的信任感与护理态度呈正相关[24]，二级医院的护士能更好地感知良好的信任情感环境，主动地评估、计划和实施护理，耐心为患者提供优质服务。 同时，在积极的心理情境下，二级医院的临床护士对制度感知的敏感性更强，有助于形成团队协作意识观念，对组织产生更加信任的氛围。

多群组分析结果显示，三级医院的组织信任对护士工作投入的路径影响作用最高（B=0.454，P＜0.001）。可能是一级医院的护理管理机制尚缺乏完善， 团队协作能力松散， 医院缺乏对护士工作自主性的创造条件。二级医院的临床护士职业发展竞争较大，外出学习机会较少，导致二级、基层医院的护士在工作中动机氛围不足，常需耗竭自我内在资源，产生不公平感、工作满意度下降，从而降低自身工作热情。 三级医院的护理管理制度更加规范与全面， 医院对护士的个人发展、职业提升更为重视[25]，通过鼓励护士参与科室专科管理、赋予临床自主决策等授权感知，有助于护士发挥主观能动性，产生工作旺盛感[26]，以强化其工作投入度。

综上所述， 建议不同级别医院的护理管理者应针对性地制订不同的措施， 三级医院管理层应重视护士视角下的护患信任关系， 培养护士临床沟通能力， 可引用Calagary-Cambridge 指南的护患沟通技能培训方案[27]，提升信任认知，帮助护士在护理中与患者进行有效的沟通，建立信任联系，促进护患和谐发展。同时应制定护患信任提升的相应策略，开展心理健康疏导，为护士提供情感支持，避免不良情绪堆积，提升护患信任度，使护士以充沛的精力完成工作任务。建议二级、一级医院护理管理者平日应注重与临床护士信任关系的建立与提升， 为护士的决策自主权创造条件，通过授权赋能，鼓励其在工作中发挥评判性思维，参与护理团队建设，构建支持性的工作氛围，认可他们在护理工作中的价值，有助于提升护士自我成就感、组织认同感与信任感，从而产生积极工作行为，为医院的发展贡献力量。

4 本研究的局限性

本次研究地点选取三明市， 三明市作为医疗改革的先行城市， 在人才培育与学科建设等相关政策方面为护士提供良好的工作氛围[28]，未来可考虑开展不同城市、省份的多中心研究，以提高样本的丰富性与可信性。其次，本研究仅检验组织信任的中介效应， 未来可进一步探讨信任过程中是否存在其他中介变量。

[致谢] 感谢福建中医药大学吴异兰副教授对本研究提供的统计方法指导。