King达标理论在慢性病家庭护理中应用的范围综述

郑晓婷，田霞，王峥，肖文莉

（广州中医药大学护理学院，广东广州 510006）

我国疾病谱自20 世纪70 年代以来已发生改变，癌症、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病成为了突出的公共卫生问题， 疾病负担占我国总疾病负担的近70%[1]。 慢性病具有病程长、迁延不愈的特点，家庭和社区的康复护理是减少致残率、 提高生存质量的关键[2]。 家庭护理（family nursing）是以家庭为中心， 以家庭理论为指导思想， 以护理程序为工作方法，护士与家庭共同参与，确保家庭健康的一系列护理活动[3]。 但我国家庭护理起步晚，护理模式尚不成熟，缺乏系统的护理理论指导[4]。 1981 年，King 主要基于概念系统中的人际间系统提出了达标理论（Theory of Goal Attainment）[5]，强调将护患互动作为一种人际间系统，重点阐述人与人之间的相互作用。King 达标理论应用于家庭护理的目标是家庭健康的促进和维护[6]，具体来说，护士与家庭一起工作，帮助家庭明确目标，并促进家庭成员之间的互动，最终实现互变并达成所期望的目标。然而，目前对该理论在慢性病家庭护理中的内涵及应用现状仍然知之甚少。 因此， 本研究以范围综述为方法学框架，对King 达标理论在慢性病家庭护理中的相关研究进行范围审查，全面了解King 达标理论在慢性病家庭护理中应用的现状及内涵， 为形成系统有效的慢性病家庭护理模式提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 确定研究问题 本研究根据系统评价和荟萃分析优先报告条目—范围综述报告规范（Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews, PRISMAScR）[7]进行报告呈现。 研究问题包括：（1）基于King达标理论的慢性病家庭护理的研究现状如何？（2）干预方案如何构建及评价？ （3）King 达标理论是如何指导慢性病家庭护理研究的？

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1） 研究人群为慢性病患者；（2） 明确应用于家庭护理；（3）以King 的达标理论或概念系统为理论指导。 排除标准：（1）案例报告、会议摘要、研究计划书、指南、综述、 意见和政策性文件；（2） 无法获取全文的文献；（3）非中英文文献。

1.3 文献检索策略 采取主题词和自由词结合的方法，系统检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方、维普以及中国生物医学文献数据库。检索时限均为建库至2024 年2 月2 日。 英文数据库在限制了家庭护理的相关检索词进行检索时， 获得的文献较少， 为了尽可能查全文献， 不对其进行家庭护理的检索词限制， 而根据King 达标理论的检索结果进行人工筛选。 以PubMed 为例，检索式为：（“King’s theory”[Ti/Ab/All]/“King’s conceptual system” [Ti/Ab/All]/“theory of goal attainment”[Ti/Ab/All]）。中文数据库以中国知网为例，检索式为：（SU=‘King 理论’+‘互动达标理论’+‘金的达标理论’+‘King 的概念系统’+‘伊莫詹姆·M·金’+‘达标理论’） AND （SU=‘家庭护理’+‘社区护理’+‘延续性护理’+‘家庭’+‘出院’+‘延续护理’+‘延续’+‘社区’）。

1.4 文献筛选与资料提取 将检索到的文献题录导入NoteExpress，去重后由2 名研究员独立根据纳入和排除标准阅读题目和摘要进行初筛。 排除不符合要求的文献后，阅读全文进行二次筛选。若遇到分歧，则由第3 名研究员协同解决，最终确定符合标准的文献后， 由2 名研究员使用标准化表格独立提取文献信息。 包括作者、发表年份、国家、研究类型、研究对象、样本量、研究目的、护理地点、教育时间、干预时间、评价时间及结局指标。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 共检索到997 篇文献，使用NoteExpress 去除重复文献355 篇后剩余642篇。 阅读题目和摘要进行初筛，排除不相关文献420篇； 对余下的222 篇文献阅读全文二次筛选， 排除203 篇（无全文6 篇，非中英文22 篇，与主题不符175 篇），最终纳入20 篇文献。 其中，中文14 篇，英文6 篇。 发表国家包括中国15 篇，美国3 篇，印度1 篇，伊朗1 篇。 文献类型包括期刊论文15 篇[11-13，15-17，19-27]，学位论文5 篇[8-10，14，18]。 英文文献研究类型包括3 篇量性研究[9，12-13]，2 篇混合研究[8，11]，1 篇质性研究[10]。中文文献研究类型包括13 篇量性研究[14-22，24-27]，1 篇描述性研究[23]。 纳入文献的发表时间为1992-2024年。 具体纳入的文献基本信息见表1。

表1 纳入文献的基本特征（n=20）

2.2 基于King 达标理论的慢性病家庭护理特征

2.2.1 研究对象 包括慢性阻塞性肺疾病患者[8]、慢性病儿童[9-10]、腰椎间盘突出症患者[12，15]、颅脑损伤患者[16]、心肌梗死患者[13]、高血脂患者[14]、前列腺增生患者[19]、高血压患者[14，24]、肿瘤患者[18]、心脏移植术后患者[20]、肠造口患者[21-22]、脑卒中患者[14，19，23，25]、糖尿病患者[14，17，24，26]、慢性萎缩性胃炎患者[27]和生殖健康风险人群[11]等。

2.2.2 干预方案构建 2 项研究通过文献研究法进行干预方案的构建[24-25]，3 项研究通过文献研究法和专家咨询进行方案构建[14，19，23]，1 项研究通过证据总结、半结构化访谈和专家咨询进行方案构建[21]，3 项研究结合其它理论构建干预方案[14，23，27]，其它研究仅描述为基于King 的理论进行方案构建[12-13，15-18，20，22，26]。几乎所有研究均考虑患者及其家属的意见和想法进行方案的制定[12-16，18，20，22-24，26-27]。

2.2.3 干预程序 主要如下：（1）建立达标小组：小组成员主要包括研究者本人[14，18，20，26]、护理研究生[14,25]、医生[12，14，16-17，20，22，23-26]、护士[12，14，16-18，20，22-26]和护士长[18，20，22，25-26]，根据专科特征酌情加入营养师[22，25-26]、药剂师[23]、心理咨询师[12，25]、言语治疗师[25]、造口治疗师[22]和康复治疗师[12，20，23]等，部分研究未建立达标小组[13，15，19，21，27]。（2）评估：部分研究对患者及其家属的个人、人际间和社会系统都进行了评估[13-14，18，21-22，24-25]。 （3）诊断及计划：护士与患者及其家属分享彼此评估的结果，共同讨论制定近远期目标和计划，4 项研究未将家属纳入共同讨论目标及计划[17，19，21，25]。 （4）实施：首先由护士对患者及其家属进行教育， 教育的时间长短不一[12-27]。 随后由患者及其家属落实完成，患者和家属的实施时间在1 个月[14]、2 个月[13，18]、3 个月[12，21-22，24-25]、6个月[19-20，23，27]和1 年[15-16，26]不等，大多数研究主要集中于3 个月。 （5）评价：几乎所有研究都进行了长期的随访和评价[12-27]。 若未完成目标，则重新评估调整计划，再次启动新一轮的互动达标。

2.2.4 结局指标 主要包括（1）身体性指标：如支气管炎-肺气肿症状[8]、腰椎功能[12]、血糖[17，24，26]、血压[24]等。 （2）心理性指标：如自我效能感[24]、自我管理能力[18，20，26-27]、照护者照护能力[22]、整体自我价值[9]、生活质量[11，13，18-19，26]等。（3）社会性指标：如家庭压力源[8]、家庭功能[8]等。 结局指标评价的时间点包括出院前[15-16，18，20-22，25-26]、1 个月[14，18，21，25]、2 个月[13，18]、3 个月[12，20-22，24-25]、6 个月[19-20，23，27]和1 年[15-16，26]等，大多数研究集中于出院前和干预后3 个月。对同一结局指标的评价频次上，大多数研究在干预后只进行了一次评价[12-17，19，22，24，26-27]。

2.3 King 达标理论在慢性病家庭护理中的指导作用 宏观角度而言，King 达标理论主要用于指导慢性病家庭护理方案的制定[12-27]、家庭中健康影响因素的调查[11]和疾病对家庭成员影响的分析[8-10]等。 微观角度来看， 一方面，King 达标理论提供了理解概念的理论依据，多数研究从概念系统中的个人系统（自我、时间、感知、学习、应对、身体形象、个人空间、成长与发展）、人际间系统（互动、沟通、交易、角色、压力和压力源）以及社会系统（组织、权力、权威、决策和地位）中确定了慢性病家庭中待探索的重要概念，进而分析了其与三大系统的关系[8-11]；另一方面，King达标理论所强调的在护理过程中双方共同参与、制定目标、 共同努力达成目标的清晰流程以及达标过程中的核心概念（感知、判断、行动、反应、互动、交易、评价）形成了干预方案的理论框架，从而指导了干预方案的制定[12-27]。

3 讨论

3.1 采用多种研究方法和应用形式以促进King 达标理论在慢性病家庭护理中的应用 家庭护理中家庭成员间的互动是一个复杂的过程， 对家庭成员间互动的理解是构建有效家庭护理模式的重要前提，King 达标理论提供了一个认识家庭互动的理论依据[6]。 而单一的研究方法和应用形式往往无法全面、准确地了解家庭互动的运行机制和模式。 本研究发现， 仅2 项研究采用了量性和质性相结合的混合研究方法[8，11]，且仅1 项研究采用了质性研究方法分析家庭成员间的互动[10]，使得对家庭互动认识的广度和深度不够。其次，国内研究的应用形式主要关注于家庭护理方案的制定[12，14-27]，而国外研究还关注于家庭中健康影响因素的调查[11]、疾病对家庭成员影响的分析[8-10]以及家庭中域理论的构建[28]，可见国内研究者对King 达标理论的应用较为单一， 使得King达标理论在家庭护理上的应用思路过于限制， 导致对慢性病家庭护理中家庭互动的理解和认识有限，从而限制了King 达标理论在慢性病家庭护理中的发展和应用。因此，建议未来研究可朝研究方法多样化、应用形式多元化方向发展，从不同角度和研究思路开展相关研究， 进而丰富对慢性病家庭护理的理解和认识，同时拓宽King 达标理论的应用范围。

3.2 加强基于King 达标理论的慢性病家庭护理干预方案构建的科学性和严谨性 分析现有基于King达标理论的慢性病家庭护理干预研究发现， 干预方案存在一些不足，针对这些不足提出以下建议。 （1）干预方案构建方法：仅少数研究采用了文献研究法、专家咨询法、半结构化访谈、证据总结或结合其它理论来制定干预方案[14，19，21，23-25，27]，而科学的研究方案是提高研究效果的关键。因此，建议未来研究应扎根于King 达标理论，遵循方案构建的相关规范，构建科学合理的慢性病家庭护理干预方案。（2）达标小组成员：部分研究未构建清晰的达标小组[13，15，19，21，27]，已构建的研究中对小组成员的角色分工不明确[12，16，24，26]。干预人员的专业性及分工明确对干预的效果十分重要， 建议未来研究者科学选择小组成员并做好清晰的角色分工。 （3）评估：部分研究在评估过程中未形成系统的评估体系[12，15-17，19，20，23，26-27]。 感知的全面和准确性是King 达标理论中的重要内容，且感知的一致性是实现目标的重要前提[6]。 为了更好地理解患者及其家属所处的情境， 进而采取有效的措施帮助患者及其家属，建议未来研究者可参考个人、人际间和社会系统中的重要概念对患者及其家属进行系统评估。 （4）诊断及计划：部分研究仅与患者沟通方案的目标和计划[17，19，21，25]，而忽视了家属这一重要角色。帮助家庭明确目标和计划是King 达标理论的重要环节之一，由于家庭护理涉及家属的参与，建议充分考虑家属的想法。 （5）实施：各研究干预方案的实施周期和时长差异较大， 未来研究应加强对干预时长的确定，使干预方案的效果达到最大化。 其次，一些研究的实施地点不同， 部分研究形成了一个由医院到家庭的地点转变， 而不同研究场所所能评估和利用的系统资源不同， 但几乎所有研究均未详尽描述地点转变带来的系统资源再评估和利用[12-13，15-18，20-22，25-26]。提示未来研究者在指导具体家庭护理时需注意鉴别和评估， 以更好地利用不同系统的概念及资源来理解和帮助家庭。

3.3 加强基于King 达标理论的慢性病家庭护理干预方案评价体系的构建 本研究发现，King 达标理论在慢性病家庭护理中的应用尚未形成一个系统的评价体系。 （1）多数研究仅涉及身体、心理和社会性结局指标中的一两个方面， 对社会性结局指标的关注不足[9，11-22，24-27]。 社会性结局指标是衡量家庭护理成功与否的关键指标之一， 能展现家庭功能的健全情况[5]。 建议未来研究深入了解家庭护理的内涵，增加对家庭护理的认识， 进而形成一个系统的评价标准。 （2）缺乏科学的问卷或量表来评价达标情况。 科学的评估工具是准确评估目标实现的重要前提。1968年，Kiresuk 和Sherman 制定了用来评价达标情况的目标实现量表（Goal Attainment Scaling, GAS）[29]。 此后，Kolip 和Schaefer 于2013 年将其用于社区健康达标情况的评价[30]，结果表明，GAS 能够很好地评价社区健康目标实现程度。 本研究结果发现该量表尚未被运用于家庭护理的结局指标评价中， 提示未来研究应加强该量表在家庭护理中的可行性应用，进而能够采用成熟的量表评价达标情况。（3）结局指标评价时间差异较大， 且多数研究在干预后只进行了单一时间点的效果评价[12-17，19，22，24，26-27]。 因此对King达标理论在慢性病家庭护理中的近远期效果分析不足。建议未来研究者借鉴国内外相关文献，开展多个时间点的效果评价，进而加深King 达标理论家庭护理近远期效果的认识， 从而形成一个系统性的评价时间标准。（4）对家庭互动的评价分析不足[11-27]。家庭互动的评价也是衡量家庭护理中达标情况的重要参考依据[6]。 Kazak 指出在家庭健康的管理中，不断开发能够可靠地评估家庭互动过程的工具是至关重要的[31]。 考虑到评估家庭互动的复杂性，建议研究者选取互动过程中的代表性环节，并使用如自我报告、互动任务、临床访谈来验证评价结果。

4 结论

本研究对King 达标理论在国内外慢性病家庭护理中应用的研究进行系统整合， 结果显示，King达标理论在慢性病家庭护理中的应用具有一定的可行性和积极效果，但当前仍存在一些不足。且本研究限制为中英文文献，存在一定的检索偏倚；其次，家庭护理的相关文献是根据结果通过人工筛选确定的，也可能导致一定的偏倚。未来研究应明确理论内涵，立足我国本土文化特征，朝研究方法多样化、应用形式多元化的方向发展， 构建科学严谨的慢性病家庭护理干预方案及评价体系， 进而形成符合我国国情的慢性病家庭护理模式。