新型农村合作医疗制度可持续发展研究

曾思康

摘要：发展新型农村合作医疗，构建和谐社会主义新农村是新世纪、新阶段统筹城乡发展解决三农问题的重要举措。为了使新型农村合作医疗制度可持续发展，要做好这几方面工作：第一，加强新型农村合作医疗制度的宣传力度；第二，建立稳定的新型农村合作医疗筹资机制；第三，建立健全新型农村合作医疗管理制度；第四，加快新型农村合作医疗制度的法制建设步伐。

关键词：农村；合作医疗；可持续发展

中图分类号：F323文献标志码：A文章编号：1673-291X(2008)08-0059-03

党的十七大报告提出：“人人享有基本医疗卫生服务”的新要求，并强调建立基本医疗卫生制度要“以农村为重点”。这些新论断对于推进新型农村合作医疗制度建设，构建和谐社会主义新农村无疑起到极大的鼓舞作用。

一、新型农村合作医疗制度可持续发展面临的机遇

医疗保险制度是现代国家的一项基本制度，维护社会稳定、实现社会公平和体现人的自由和尊严，是其中最重要的三大目标取向。为实现这些目标，现代社会保障体系应当随着工业化与现代化的推进而逐步覆盖所有成员。因此，新世纪、新阶段提出的构建和谐社会主义新农村，给新型农村合作医疗制度提供了难得的发展机遇。

1经济社会发展进入新阶段

胡锦涛同志在党的十六届四中全会上提出了“两个趋向”的重要论断，从全局和战略的高度提出了新阶段解决三农问题的指导思想，为我国在新形势下形成工业反哺农业、城市支持农村的机制定下了基调。改革开放最直接的成果是国力大大增强。以前财政所占GDP的比重很低，而现在占到了将近20％。2007年财政收入已经达到5.13多万亿人民币，随着我国经济的快速发展，今后我们的财政收入还会大幅度继续增长。在这样的情况之下，政府有能力承担责任，推进公共财政的政策，将更多的财力用于建设社会主义新农村。农村公共品的投入，应该如农村的基础设施一样，主要由公共财政来承担，以加强对农村的教育、卫生建设等。农民即使生活在农村，也有一个比较好的生产、生活条件，有利于他们安居乐业，有利于社会稳定。因此，加强农村卫生工作，发展新型合作医疗作为构建和谐社会主义新农村的一项重要内容是切实可行的。

2政府职责日益凸显

中国社会发展状况说明，目前绝大多数国民的衣食住行用等基本生活需要已经满足，身心健康已成中国人最重要的基本需要，如何回应社会需要，满足健康需要成为政府首要任务。当前城乡差距不仅仅是城乡居民收入的差距，更大的差距是公共服务的差距。要缩小城乡差距首先要缩小城乡公共服务的差距，尤其是体制性因素导致的公共服务的差距。该由政府提供的公共品要由政府提供，解决农民看病难、看病贵，关键在于强化政府责任，保证医疗卫生事业的公益性，而不能任由市场去调节。强调注重政府公共服务的职能，就是强调把公共服务的职能放在更加重要的位置，扩大公共服务对农村覆盖的范围。2005年8月10日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议决定扩大新型农村合作医疗制度试点范围，2006年将试点县(市、区)由目前占全国的21％扩大到40％左右；中央财政加大投入力度，对参加合作医疗农民的补助标准在原有每人每年10元的基础上再增加10元。地方财政相应增加补助；目标是到2008年在全国农村基本建立新型农村合作医疗制度。比2002年10月，全国农村卫生工作会议首次提出的“到2010年基本建立起农村合作医疗制度”的目标时间提前了两年，提示农村合作医疗“全面提速”。目前，我国参加新型农村合作医疗的人口3.96亿人，占全国农业人口的44.7％，已接近农村人口一半以上。事实充分说明政府已经承担责任，推进公共财政的政策，让公共财政阳光普照，让农民享受改革开放的成果。因此，加强农村卫生工作，发展新型农村合作医疗在内的构建和谐社会主义新农村建设已经付诸行动。

3平等和谐的城乡关系不断理顺

统筹城乡经济社会发展，就是要使城市和农村紧密地联系起来，在理顺城乡关系的基础上，建立平等的经济社会发展新体制。在进一步加快传统农业向现代农业转变的进程中，要加快城市公共服务向农村覆盖、城市现代文明向农村辐射，让所有农民共享工业化、城镇化、现代化带来的好处，真正建立起地位平等、开放互通、互补互促、共同进步、平等和谐的城乡经济社会发展新格局。但是由于历史的原因。我国社会保障的覆盖面还很窄，不足以解决农民的“后顾之忧”。在广大的农村，社会保障体系基本上处于“空白地带”。疾病，像一把利剑挂在农民兄弟的头上，“看病难、看病贵”是目前中国农村比较普遍的现象。农民的医疗卫生问题已经远远超出了问题本身，解决农民的看病难，不仅仅是尊重农民起码的生存权的问题，更是建设公平、公正的和谐社会的必然要求。因此，加强农村卫生工作，对于促进新型农村合作医疗制度可持续发展，是非常必要和及时的。

可以说，随着十一五规划和十七大报告提出的“全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设”的实施，新型农村合作医疗必将迎来加快发展的春天。

二、新型农村合作医疗制度可持续发展面临的挑战

不可否认，目前新型农村合作医疗制度的推行处在一个难得的历史发展阶段，但是仍然存在一些困惑和问题。

1思想认识不够到位

农民对农村新型合作医疗的认识和信任程度不高，对参保不够积极。“合作医疗能否发展起来、能否维持下去，最重要的是要看群众愿不愿意参加”。导致这种现象的原因是多方面的：主观上，农民健康投资观念、共济观念以及风险观念淡薄；同时存在对新型农村合作医疗管理者不信任和对政策稳定性的怀疑。客观上，农村医疗卫生设施、提供的服务不能满足农民增长的卫生需求；新型农村合作医疗提供的保障程度低，补偿过程中手续烦琐；另外，农民的文化素质、家庭经济状况、家庭结构等各方面都对参与意愿有一定影响。在农村经济条件还不宽裕的地区，农民希望有新型农村合作医療，但对医疗消费又存在着侥幸心理，与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比，看病花钱是次要的、随机的，对潜在的医疗风险缺乏足够认识。

2筹资机制不够完善

目前推行的新型农村合作医疗制度是以农民的自愿参加为主，筹集的资金分为个人医疗账户和社会统筹基金两部分，个人医疗账户部分主要用来支付小病的门诊费用，社会统筹部分主要用来保障一些患重病、大病农民的医疗费用的支付。但是由于农村地区的经济发展水平是各不相同的，这样的一种安排势必会影响到农民的参保积极性。因此，在经济条件比较好的地区，农民的自我保障能力相对也比较强，在这些地区可以更多地强调自愿参加的原则，保险费的缴纳水平也可以相应的提高，这样就可以既保大，又保小，能够享受到全面的医疗保障服务。而对于经济发展水平比较差的地

区。则可以实行政府补贴和自愿参加相结合的办法，保障的重点是一些重病、大病的医疗费用，因为“因病致贫”、“因病返贫”仍然是造成农民贫困的一个非常重要的原因。由于自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，能够参加的是农村中相对富裕的群体。在这种情况下，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付。加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付、以缓解社会不平等的基本原则，不利于构建和谐的社会主义新农村。

3管理机制不够规范

参加合作医疗的农民在生病的时候需要到定点诊所或医院去接受服务，自由选择的余地相对来说非常小，这就把各级定点医院或诊所推到了一个具有“垄断”色彩的位置。这些医院或诊所在提供服务的时候就会缺少相应的经济刺激，在服务的态度和服务质量上可能会大打折扣。而农民在看病就医之后还要按照严格的程序报销医疗费用，看病就医的医疗费用。特别是重病、大病的高额医疗费能否得到及时的报销也是现阶段合作医疗制度面临的一个严峻问题。审计调查发现，一些地方宣传不到位，农民对新型农村合作医疗制度不了解，一些试点县(市)医疗基金没有封闭运行，合作医疗管理办公室既管钱又管账，而某些定点医院的住院补偿区段和比例设置不够合理，致使无法科学测算补偿比例和封顶线，最终使得住院医疗补偿基金沉淀或者超支。一些定点医疗机构没有实行先行垫付制度，农民须首先全额支付医疗费用再统一申请报销。医疗服务监管不完善，如何利用起付点、共付比等技术方法来引导病人合理“消费”不到位。新型农村合作医疗制度缺乏投诉及仲裁机制，医疗纠纷解决渠道有待加强。

4法律法规不够健全

近年来，国家比较重视合作医疗建设，强调要积极发展和完善新型农村合作医疗，也专门转发过卫生部等部门的文件，要求进一步深化对新型农村合作医疗重要性的认识。但是，由于国家还没有把新型农村合作医疗纳入强制实施的法律范畴，新型农村合作医疗的法律地位不能得到确认，因而在部门认识上有时难以取得共识。为了统一思想，加大工作力度，许多地方都把这项工作作为“一把手”工程，采取签订责任书的形式，与有关人员的工作实绩考核挂钩，以此促使基层干部参与合作医疗的组织发动和实施，但是，这种行政措施是不可靠的，容易受到宏观政策变化、领导人变更、地方中心工作调整的影响，随意性较大；另外，新型农村合作医疗实施过程中，农民、医疗机构和政府三方之间无法建立契约(合同)关系，当农民权益受到侵害时，申诉无门，也影响了农民参加的积极性。我国农村合作医疗长期以来是通过行政命令等手段强制推行，没有法律规范，主观随意性大。容易形成“一紧二松三垮台”局面，缺乏法律保障也是导致新型农村合作医疗难以可持续发展的重要原因。

三、促进新型农村合作医疗制度可持续发展的对策

针对新型农村合作医疗制度可持续发展存在的问题，应该着重做好这几个方面工作：

1加强新型农村合作医疗制度的宣传力度

目前，我国在新型农村合作医疗制度的试点中，有相当一部分农民由于受经济条件有限和传统观念影响，健康风险意识、自我保健意识及互助共济观念都比较淡薄，再加上历史上合作医疗三起三落，使不少农民对新型合作医疗持怀疑和观望态度。因此，为了保证我国新型农村合作医疗制度的顺利实施，必须广泛开展宣传动员工作。通过各种方式向农民宣传中央政府和地方各级政府在新型农村合作医疗制度中发挥的作用以及扶持的力度，解除农民的疑虑和担心；并动员农村干部和党员率先参加新型农村合作医疗，给农民以示范，辅以必要的行政动员，积极引导群众，转变思想观念，增加健康投入，但决不能以行政命令强制推行或搞简单化的“一刀切”；另外，还应通过看得见、摸得着的典型事例的宣传，使农民认识到建立新型农村合作医疗制度的真正意义和好处，转变单纯“受益”的观念，参加新型农村合作医疗不应一味地追求眼前利益，而应以长远利益和社会利益为重，暂时的“不受益”意味着长远的最大的受益，要使新型农村合作医疗参加者消除思想疑虑，不断强化风险共担意识。

2建立稳定的新型农村合作医疗筹资机制

建立新型农村合作医疗制度应首先解决资金来源问题，这关系到新型农村合作医疗制度的成败。为使新型农村合作医疗基金筹集科学化、规范化，应根据当地农村居民的医疗需求量，同时，结合当地社会经济发展水平和个人、集体经济的承受能力，通过确定适宜的补偿比例，测算人均基金筹集标准；新型农村合作医疗基金的筹集，要坚持“民办公助”的原则，建立“政府引导支持、集体扶持、个人投入为主”的筹资机制，以体现政府的责任意识，集体的参与意识和个人的费用意识。因此，政府在新型农村合作医疗投资方面有着义不容辞的责任，各级政府都应该为当地农民的医疗保险投资，并将医疗资金安排纳入每年的同级财政预算。在集体扶持方面，要在村提留公益金中安排一定数额用于新型农村合作医疗；在乡镇集体经济较发达的地区，鼓励增加对新型农村合作医疗经费的支持水平，有条件的地方争取将乡村医生的报酬纳入集体经济分配范围，使乡村医生的收入与业务工作脱钩，以避免不规范医疗行为的发生。

3建立健全新型农村合作医疗管理制度

建立健全新型农村合作医疗管理组织、参保者和医疗单位三方制约机制，有效化解供方诱导需求、逆向选择和道德风险这三大难题，规范新型农村合作医疗保险的运作，提高资金的使用效率；保护广大农民的利益，减轻农民的医疗费用负担；对医疗机构的诊疗服务行为也要进行规范，控制医疗费用不合理的增长，要制订保证资金保值、增值的政策措施，探索医疗费用支付结算的新路子。要积极探索建立家庭医疗账户与大病社会统筹相结合的方法，把以往基本医疗服务以村、乡为单位改为以户为单位结算，家庭账户年终结余的费用在账户内储存，并转下年使用，超支部分自理。

4加快新型农村合作医疗制度的法制建设步伐

目前，我国新型农村合作医疗制度的实施，主要是依据2002年10月中共中央、国务院下发的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》和2003年1月国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型農村合作医疗制度的意见》进行的，一直没有明确的法律规定。然而，法律制度的欠缺，却给新型农村合作医疗工作带来了一系列的问题，如合作医疗的对象不明确、合作医疗的资金来源不稳定、管理方面的随意性和盲目性等。纵观我国农村合作医疗创办的历史，一直处于人治而非法治的状态，人治的主观性与随意性导致了合作医疗的“办”、“改”、“停”都是人为说了算，只有建立《农村合作医疗法》或将其纳入《社会保险法》，进入法制化轨道，做到有法可依，才能进一步巩固和完善新型农村合作医疗制度。当务之急应尽快制定《农村合作医疗法》，就新型农村合作医疗制度应遵守的原则、主要内容及形式、管理体制、资金来源、报销比例、报销项目、新型农村合作医疗制度的监督及相关部门的责任等做出明确规定。

[责任编辑张凌]