膀胱平滑肌瘤的诊断和治疗的探讨

秦 超， 殷长军， 吕 强， 宋宁宏， 宋日进， 华立新， 张 炜， 徐正铨

膀胱平滑肌瘤是少见的膀胱良性肿瘤，由于缺乏特异性标准，术前诊断较困难。现总结我科2004—2005年诊治的3例膀胱平滑肌瘤患者，结合临床资料对其诊断和治疗进行分析讨论。

1 临床资料

病例1：女性，29岁，因体检发现“盆腔包块”10天收住妇产科，查B超示子宫膀胱间60 mm×66 mm×68 mm低回声包块，形态不规则，与膀胱关系密切。请泌尿外科会诊后查膀胱镜，见膀胱顶壁局部隆起，局部黏膜光整。CT检查示膀胱上、子宫前见分叶状实性占位，与膀胱关系密切，性质待定(图1、2)，遂转入我科行手术治疗。

病例2：女性，46岁，因“间歇性无痛肉眼血尿2年”收入院。初行B超检查未发现特殊异常，膀胱镜检查发现膀胱颈4—5点方向有新生物隆起，表面黏膜光整，蒂较宽大。决定行开放手术。

病例3：女性，47岁，因“间歇性无痛肉眼血尿1月余”于肾内科予抗炎治疗效果不佳，行B超检查示膀胱内实质性低回声，左肾轻度积水，宫体缺如(曾行子宫次全切除术)，右肾、宫颈、附件未见异常。行膀胱镜检查见膀胱左前侧壁明显隆起，直径约6 cm，黏膜光整，未见菜花状病变，触之易出血。遂收入院。入院后行KUB+IVP示膀胱内占位且压迫左侧输尿管开口，左肾未显影，CT示膀胱区肿块，膀胱肿瘤不除外，盆腔内无明显增大淋巴结(图3、4)。

图1 CT示膀胱上子宫前占位

图2 CT示与膀胱关系更为密切

图3 CT示膀胱左侧壁较大占位

图4 KUB+IVP示膀胱内占位并引起左侧上尿路不显影

2 方法与结果

3例患者均在连续硬膜外麻醉下接受膀胱部分切除术，病灶均完整切除。例1术中发现肿块位于膀胱顶部，与膀胱相连，分叶状，约6 cm×6 cm，切除肿块及部分腹膜、膀胱壁，送快速病理及术后病理示平滑肌瘤伴退变。例2术后病理示(膀胱颈)平滑肌瘤，大小2.5 cm×2 cm×1 cm。例3术中膀胱内可触及肿块，游离膀胱左侧壁未见肿瘤浸润，膀胱内肿块约7 cm×6 cm，表面光滑，质韧，基底宽约3 cm，浸润至肌层，距左侧输尿管开口约1 cm。取部分组织送快速病理示膀胱平滑肌瘤，遂行膀胱部分切除术，术后病理亦证实为膀胱平滑肌瘤伴变性坏死，局灶移行上皮轻-中度不典型增生。3例术后均愈合良好，随访4～5年无复发。

3 讨论

3.1 发病情况 平滑肌瘤是起源于泌尿生殖系统平滑肌的膀胱非上皮性良性肿瘤。平滑肌瘤常好发于子宫，并可能与泌尿系统发病有关，有报道称约10%的膀胱平滑肌瘤合并子宫肌瘤。膀胱平滑肌瘤较少见，约占膀胱肿瘤的0.04%～0.5%。其他部位如肾盂、精索、尿道、龟头等亦有病理报道[1]。膀胱平滑肌瘤的发病年龄为1～75岁，高发年龄为50～70岁，女性多发，本组患者均为女性，发病年龄平均40.7岁。

3.2 临床表现 膀胱平滑肌瘤患者的常见症状为下尿路梗阻及伴发尿路感染症状，如排尿困难、尿潴留、尿路刺激症状等，可伴有血尿、下腹包块或偶有骨盆痛及压力性尿失禁症状，也可无症状而在体检或其他手术中发现。此外，还有膀胱颈部平滑肌瘤致尿潴留引起急性肾功能衰竭的报道。瘤体的部位与具体的症状有相关性，如膀胱顶部肿瘤可能没有症状而是被偶然发现的，而那些接近尿道、膀胱底部及三角区的肿瘤除了可能引起膀胱刺激症状及血尿外，亦有可能引起流出道梗阻、尿潴留、肾积水甚至肾衰竭[2]。本组3例膀胱平滑肌瘤患者临床有血尿症状2例，无症状体检发现1例。例3患者由于肿瘤压迫左侧输尿管开口引起左肾积水，进而致左侧肾功能受损。

3.3 诊断 膀胱平滑肌瘤的诊断很重要，主要依靠B超、KUB+IVP、CT、MRI和膀胱镜[2]。B超检查对于发现病灶具有重要意义，本组3例患者均行B超检查提示膀胱占位而收治，特别是例1中B超显示肿块与膀胱关系密切而由妇科转入我科治疗。有学者认为B超可通过多个切面，对瘤体在黏膜下的位置、生长部位及与周围组织的关系进行判断，有助于临床的诊断[3]。KUB+IVP可显示膀胱内充盈缺损，并可反映出瘤体对上尿路功能的影响，如本组例3中KUB+IVP可见膀胱内充盈缺损，左肾未显影，提示膀胱内占位压迫左侧输尿管开口进而影响左侧肾功能(图4)。CT可显示膀胱内实质性团块像，可为类圆形或分叶状，边缘较清晰，病灶CT值提示为软组织密度，肿块可较大，但一般无肿瘤浸润表现(图1、2、3)。与膀胱移行细胞癌CT所表现的带蒂或广基向膀胱腔内突出肿块，或膀胱壁呈弥漫性、局限性浸润增厚的征象相比有明显不同。膀胱镜下可见膀胱壁表面黏膜光整的球形包块隆起，可带蒂也可为宽基底，并可了解肿瘤的位置及与输尿管开口的关系。有时，膀胱平滑肌瘤与膀胱恶性肿瘤的鉴别比较困难，如膀胱平滑肌瘤表面黏膜形成溃疡或糜烂时，我们认为采用膀胱镜下取活检特别是对较深层组织的病检以及术中进行冰冻切片病检，是非常有帮助和必要的。如例3患者，在行膀胱镜检时由于瘤体易出血给观察带来极大不便，而B超、CT均无法明确诊断，遂在术中行快速病理切片，提示为平滑肌瘤，从而避免了行损伤较大的全膀胱切除手术。

3.4 治疗 膀胱平滑肌瘤包膜完整，可为单发或多发，根据其大小、数量、部位及与输尿管口的关系可以选择临床观察或手术治疗。对未引起梗阻损害的确诊患者，可采用定期的临床观察，但宜在病情未发生不可逆变化及无法切除肿瘤之前进行手术治疗。对较小有蒂肿瘤可采取经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)，但应注意电切范围防止复发。而大多数患者可行肿瘤剜除术、膀胱部分切除术，随着泌尿外科腹腔镜手术的发展，有条件的单位也可行腹腔镜下膀胱部分切除术[4]。Goluboff等[5]报道约89%的患者可经一次开放手术而治愈。但如果肿瘤很大，且与周围组织粘连明显，必要时也可选择膀胱全切术。

3.5 预后 膀胱平滑肌瘤为良性肿瘤，预后好。国内叶锦等[6]报道1例膀胱顶壁平滑肌瘤切除术后3年出现血尿，后诊断为膀胱颈移行细胞癌，但其原因及与平滑肌瘤的相关性尚待进一步商榷。田兆雄等[7]报道1例在外院行盆腔平滑肌瘤切除患者5年后瘤体又长至儿头大小，但难以确定是肿瘤复发是首次切除不完整。本组3例患者随访4～5年无复发，我们认为，依靠影像学及膀胱镜检查明确诊断，但必须进行病理检查以防误诊，如确诊膀胱平滑肌瘤，外科手术可获得良好的治疗效果。

[1] Cornella JL, Larson TR, Lee RA, et al. Leiomyoma of the female urethra and bladder: report of twenty-three patients and a review of the literature[J]. Am J Obstet Gynecol, 1997,176(6),1278-1285.

[2] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].2版.济南：山东科学技术出版社，2004：983-984.

[3] Illescas FF,Baker ME,Weinertb JL.Bladder leiomyoma: advantages of sonography over computed tomography[J]. Urol Radiol,1986,8(4):216-218.

[4] Lyons TL, Lee T，Winer WK.Laparoscopic removal of bladder leiomyoma[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1998,5(4),423-426.

[5] Goluboff ET, O′Toole K，Sawczuk IS. Leiomyoma of bladder: report of case and review of literature[J]. Urology,1994,43(2),238-241.

[6] 叶锦，江军，靳凤烁，等.膀胱平滑肌瘤的诊断和治疗(附11例报告)[J].临床泌尿外科杂志，2004，19(5)：283-284.

[7] 田兆雄，雄礼生，杨宇如，等.膀胱平滑肌瘤11例报告：综合报道[J].中华泌尿外科杂志，1989，10(2)：84-86.