腔镜辅助下手术治疗甲状腺腺瘤15例临床应用体会

于世忠

我院2007年6月至2009年1月，对15例甲状腺腺瘤患者行腔镜辅助下甲状腺腺叶切除术或腺瘤切除术，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男5例，女10例；年龄21～56岁，平均37岁；均无颈部手术史。其中13例因颈前无痛性肿块就诊，2例因颈前肿块短期内增大较快并伴隐痛就诊。术前均经颈部B超、CT检查及肿块穿刺细胞学检查证实为甲状腺腺瘤或伴囊性变，腺瘤直径为1.5～3.5 cm。在腔镜辅助下行甲状腺腺叶切除术6例，腺瘤切除术9例。

1.2 手术方法 手术器械包括腹腔镜(45°镜)、超声刀、高频电刀(自制刀头予绝缘材料包裹仅外露刀尖，以防操作过程中烫伤切缘)等。全组均经气管插管全麻，均采用仰卧，肩部垫枕，颈部过伸位，切口约2.0 cm长，位于胸骨切迹上1.0 cm。

1.3 操作步骤 (1)常规消毒铺巾，于胸骨切迹上1.0 cm处作一水平切口，长约2.0 cm。切开颈阔肌，腔镜引导下电刀游离皮瓣，上至甲状软骨隆突，下至胸骨切迹，于胸骨切迹处寻找并切开颈白线，分离甲状腺前肌群，缝线牵拉颈前肌群，显露患侧甲状腺腺叶，经皮瓣缝置两根牵引线协助制造手术空间。(2)置入腔镜探查，明确甲状腺与周边组织有无粘连及腺瘤位置，手指经切口触摸腺体或肿块，了解肿块质地、边界、数目，以及Ⅵ区淋巴结情况。(3)腺瘤切除术：对单发的、位于甲状腺表浅部位的腺瘤采用腺瘤切除术，沿腺瘤外缘0.5 cm用超声刀切开甲状腺包膜及腺体组织，连同腺瘤及部分正常腺体一并摘除，0号线间断缝合关闭残腔，创面止血，勿留死腔。(4)对多发腺瘤或腺瘤位置处于腺体深位者行腺叶切除术。在腔镜辅助下，首先用超声刀无张力切断甲状腺中静脉，钝性分离甲状腺下极，解剖显露喉返神经，远离喉返神经超声刀凝固切断甲状腺下动、静脉；将甲状腺向内上翻起，从背面显露上极甲状旁腺以及甲状腺上动、静脉，游离甲状腺上血管后超声刀凝固切断，自气管表面游离腺叶自峡部切断；标本袋取出标本，峡部残端亦可用0号线褥式缝合2～3针以防出血。(5)术中应遵循无瘤原则，术毕蒸馏水冲洗切口，探查无活动性出血后，气管旁置引流管自切口引出，可吸收线缝合颈前肌群、颈阔肌，皮内缝合切口。

2 结果

本组15例手术均顺利完成。术后见腺瘤直径1.5～3.5 cm。平均手术时间为45 min，术中出血平均15 mL。术后引流量平均为15 mL，无二次止血事件。术中、术后病理结果均与术前病理相符。术后1～3天拔除切口引流管后出院。15例随访至今，切口瘢痕小，美容效果满意，其中6例基本无瘢痕。

3 讨论

自20世纪90年代Gagner[1]和Hüscher[2]等先后开展了腔镜甲状旁腺手术和腔镜甲状腺手术后，腔镜下甲状腺手术在国内外相继开展。有完全腔镜甲状腺手术，如经胸前入路腔镜甲状腺腺叶切除[3]，经腋前线入路腔镜下甲状腺手术[4]；也有腔镜辅助下的甲状腺手术[5]。体现了微创技术在甲状腺手术中的可行性。我院实践了腔镜辅助下甲状腺腺瘤切除术、甲状腺腺叶切除术，手术均获得成功，符合患者的微创要求。我们体会，腔镜辅助下的甲状腺手术与传统手术相比，具有以下优点：(1)手术操作接近于传统手术，易于掌握。(2)必要时可直接用手指探查病灶，感觉直接而可靠。(3)术中通过腔镜的放大作用，易于辨认而不易损伤喉返神经及甲状旁腺。(4)术后疼痛轻，美容效果满意。与完全腔镜下甲状腺手术相比无CO2充气的相关并发症。当然，手术尚有不足之处，例如，手术对象的选择较严格，适应证较传统手术窄，术后仍留有小瘢痕，仅具有相对美容效果，且对临床医师的操作经验也有一定要求。

随着腔镜手术器械的不断改进、普及，腔镜辅助下的甲状腺腺叶切除或腺瘤摘除术将越来越显示其操作技术的安全、可行性，学习曲线相对较短，微创、美容的优点明显，便于临床推广应用。

[1] Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidec-tomy in patients with primary hyperparathyroidism[J]. Br J Surg,1996,83(3):875.

[2] Hüscher CS, Chiodini S, Napolitano C, et al. Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc, 1997,11(8):877.

[3] Sasaki A,Nakajima J,Ikeda K,et al.Endoscopic thyroidectomy by the breast approach:a single institution’s 9-year experience[J].World J Surg, 2008, 32(3): 381-385.

[4] Duncan TD,Rashid Q,Speights F,et al.Endosco-pic transaxillary approach to the thyroid gland:our early experience[J].Surg Endosc,2007,21(12):2166-2171.

[5] 向国安，陈开运，王汉宁，等. 腔镜甲状腺手术98例报告[J].中国微创外科杂志，2006，6(9)：671-673.