新型农村合作医疗制度的法理分析

尹 口 王国平 骆侃佼

摘要：新农合制度在本质上属于社会医疗保险制度，稳定社会秩序、维护人格尊严、促进社会公平是其最基本的价值追求。新农合立法的依据有国际法、国内法和执政党政策，应充分考虑政治、经济、心理、其他制度等因素对新农合的立法和实施的重大影响。

关键词：新型农村合作医疗；法理；价值；立法依据；社会影响因素

中图分类号：F321，1

文献标志码：A

文章编号：1673-291X(2009)33-0034-05

法理分析是运用法理学的一般原理、范式分析特定的事实或理论命题。对新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度进行细致的法理分析，明确新农合制度的法理基础，有助于我们准确认识新农合制度的法律本质，为恰当设计新农合法律制度提供坚实的理论基础，为科学分析新农合法律制度提供客观的评价标准。

目前，新农合立法已经列入国务院2009年的立法计划，各省的新农合立法工作也正如火如荼的展开。但遗憾的是，目前对这一制度的法理基础还没有进行系统的研究，从而导致新农合立法缺乏有力的理论支撑，这极有可能影响新农合的立法进程。因此，对新农合制度进行深入的法理分析就显得迫在眉睫。

一、制度性质

关于新农合制度性质的认识，经过了一个不断深入和升华的过程。随着时间的推移、新农合制度的逐步实施和在全国范围内的铺开，对新农合制度性质的定位经历了从互助共济制度到医疗保障制度的变迁。这一变迁既反映出新农合制度在保障农民身体健康、促进农村经济发展、稳定农村社会秩序方面发挥的巨大作用已经被社会高度认可，也与党和政府转变执政观念，深入践行建设和谐社会、实现科学发展等政策目标直接相关。

在2003年1月10日卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》文件中，新农合制度被定位于农民医疗互助共济制度。2003年3月7日，卫生部新农合专家组组长李长明在介绍新农合制度设计时的背景与思想时，曾说：“我们觉得社会保障没有一定的经济基础，没有工业化的转轨，农村人口不少到一定程度，谈社会化的保障对我们这样一个有8亿多农民的一个国家眼前不现实，不是不想搞，而是没有这个能力，是实在没办法。”在2005年3月28日江苏省新型农村合作医疗经验交流会上，李长明重申了这一观点，他说：“现在的合作医疗还不能说是社会保障，但是未来几十年内必然要走向社会保障。”在2005年全国新农合工作会议上，新农合制度被认定为是“解决农民基本医疗的一种农村医疗保障制度”。在2007年全国新型农村合作医疗工作会议上，吴仪副总理的讲话中也认为，“新型农村合作医疗制度是从中国基本国情和农村实际出发，为解决农民看病就医困难而建立的以大病统筹为主的医疗保障制度。”

医疗保障制度是社会保障制度的重要组成内容之一。对李长明认为“现在的合作医疗还不能说是社会保障”的观点，不能孤立片面的理解，必须建立在当时新农合制度还只是处于试点阶段的时代背景下进行准确的解读。实际上，在新农合制度已经全国铺开、绝大部分农民已经参加并从中受益的情况下。这一制度已经具备社会保障的内涵。

随着《社会保险法》(草案)把新型农村合作医疗制度纳入其中，新农合制度的社会医疗保险性质已基本确立。按照社会保障的理论，社会医疗保险是社会保障的组成部分，因此，新农合制度应该属于社会保障的范畴。必须强调的是，这一草案还没有最终通过，因此，关于新农合制度的性质仍有探讨的必要。

一般认为，社会医疗保险的本质特征为权利义务的对等性、适用对象的普遍性、强制性及互助性。新农合制度采用个人、集体、国家共同筹资模式，个人缴费是享受权利的前提，具有权利义务的对等性；要求所有农村居民参与，适用对象具有普遍性。但是，当前的农村合作医疗制度坚持自愿参加原则，不符合传统强制性的特征；新农合基金中大多数都是由国家出资。关于农民个人自筹部分，目前主要有划入个人账户实行家庭账户模式和划入统筹基金实行门诊统筹模式两种，其中前者也不具有互助性特征。

我们认为，社会保险的特征中，权利义务的对等性和适用对象的普遍性是其本质特征，而强制性和互助性是其非本质特征。首先，社会医疗保险是自我保障与社会保障相结合的普适性的社会公益事业，强制性只是达到普适性的一种手段，是各国社会医疗保险的普遍做法，不应将自愿手段排除在社会医疗保险之外，通过制度设计自愿手段同样可以达到普遍性的要求。强制或自愿归根结底是各国根据自身的社会条件进行制度选择的结果。其次，互助性以普遍性为前提条件，即普遍性要求广大社会成员无论健康与否都要参加，为大数法则的运用和社会成员的互助创造了条件，但普遍性并不必然导致互助性，这还要取决于制度的具体设计。中国的城镇职工基本医疗保险制度的互助性也并不充分。这一制度把保险基金划分为个人账户和统筹账户，职工缴费和单位缴费的30％纳入个人账户，单位缴费的70％纳入统筹账户，个人账户为个人积累和所有，不得挤占，个人账户与统筹账户按规定支付，不得相互挤占。受其影响，中国农村合作医疗保险多采取这种设计，设立了家庭账户和统筹账户。但不可否认的是，这一制度在整体上具有互助性的特征。

因此，新农合制度已经具备社会医疗保险的基本特征，其性质是社会医疗保险，是中国社会医疗保险的重要组成部分。

二、价值取向

法律的价值，就是在人与法的关系中表现出来的法律的积极意义和有用性…。对新农合制度进行价值取向的探讨主要是从应然性角度提示新农合制度所欲达到的目的或社会效果和在出现多个有冲突的价值目标时所作出的价值选择，从而为评判新农合法律制度提供一个价值标准，最终为完善新农合法律制度提供指导原则和理想模式。根据其社会医疗保险的本质和制度实施情况，新农合制度应当坚持稳定社会秩序、保障农民人格尊严、实现社会公正的价值取向。

1稳定社会秩序

秩序的存在是人类一切活动的必要前提，它意味着在社会中存在着某种程度的关系的稳定性、进程的连续性、行为的规则性以及财产和心理的安全性。法律作为一种具有强制性的规则体系，正是在建立和维护秩序的过程中成为秩序的象征。秩序作为法的最基本的价值，也是新农合法律制度首要的价值追求。可以说，建立新农合制度的首要目标，就是基于对稳定社会秩序的追求。

2000年来，三农问题成为阻碍中国经济发展、影响社会秩序稳定的重大隐患。体现在农民医疗保障制度方面，就是原有的合作医疗制度已经解体，绝大部分农民基本上是自费医疗。由于医疗费用大幅度攀升，“看病难、看病贵”成为农民面临的最大问题，“因病致贫、因病返贫”的现象在农村层出不穷，农民的生命健康权益得不到基本的保障。同时，疾病和贫穷之间形成恶性循环：因病支出的巨大的费用无法得到任何途径补偿；无钱看病导致的劳动力损失无法得到迅速有效的修复从而影响创造经济收入的能力。这进一步降低了农民

的生活质量。更为重要的是，医疗保障水平在城乡之间存在巨大的差距，农民的心理落差被进一步强化，对社会的不满情绪有蔓延之势。由于农民健康需求得不到满足，也给许多其他蓄意破坏社会秩序的敌对势力提供了利用的条件。在“法轮功”事件中，“防病治病”成为短期内博得了公众心理认同的突破口，最终形成危害国家政权、造成社会动荡的重大政治事件。实际上，农民的健康问题已经成为影响农村稳定，从而影响整个社会安定的重要因素。

新农合制度对稳定社会秩序具有两方面的作用：一是保障了农民基本健康权益，提高了农民生活质量。首先，这一制度对农民的重大医疗费用支出给予一定补偿，直接减少或避免因病致贫、因病返贫现象的发生，缓解了看病贵的问题。补偿医疗费用带来的另一个好处就是提高了农民的卫生服务利用率，初步解决了农民看病难的问题。其次，农民健康权益得到保障后，劳动力能够得到迅速修复，能够创造更多的经济效益。这两方面相辅相成，有效地改善了农民生存状况，稳定了农村社会秩序。二是推动了城乡平等发展，消除了农民受歧视心理。新农合制度实施后，农民只要自愿参加，就可以得到一定程度的医疗费用补偿。农民充分感受到党和政府的关心和重视，反社会的情绪得以逐步消解。从调查情况来看，大多数农民对国家采取的包括新农合在内的一系列措施是满意的，认为这一届政府真正解决了农民的心头隐患，农民感觉到自己的生活质量在逐步提高。

2维护农民的人格尊严

人格尊严是人区别于其他动物的根本特征，是人之所以为人的本质属性。人格尊严包括三方面内容：享有权利、远离贫困、满足需求和自我实现。

从享有权利方面来看，新农合制度作为社会医疗保险制度，具有实现农民社会保障权、保障农民生命健康权的内涵。同时，在当代中国的语境下，新农合制度还承载着消除城乡差距、促进农民社会保障平等权实现的功能。

从远离贫困来看，新农合制度的主要目标就是对大病费用予以补偿，减轻农民因生大病而自我负担高额医疗费用所带来的经济压力，不至于因病致贫和因病返贫，同时，也消除农民因经济因素而无法就医的后顾之忧，更好地保护农民劳动力，创造更多的财富，从而远离贫困。

就满足需求和自我实现来说，按照马斯洛的需求层次理论，新农合制度承担了满足农民生存需求、安全需求和尊重需求等多项功能。首先，新农合制度能够满足农民的就医的需求，不至于因无钱就医而只能任由疾病折磨甚至坐以待毙。其次，新农合制度部分解决了农民在就医支出方面的后顾之忧，提升了他们生活的安全感。最后，新农合制度使受到疾病困扰的农民能够维持基本的生活水平，保持基本的人格尊严，获得他人的尊重。

3实现社会公正

按照当今正义理论集大成者罗尔斯的观点，社会公正原则就是“在不同的社会安排中，就需要选择一系列的原则，以便发扬这种美德，并且保证财产的适当分配。”罗尔斯宣称“正义是社会制度的首要价值”，从这点出发推论出正义原则的一般表述：所有社会价值——自由与机会、收入与财富以及自尊的基础——都应平等地分配，除非任何价值的不平等分配对每一个人都是有利的。这个一般的正义观又可分解为两个层次，即：第一，每一个人都有平等的权利去拥有可以与别人的类似自由权并存的最广泛的基本自由权；第二，对社会和经济不平等的安排应能使这种不平等不但可以合理地指望符合每一个人的利益，而且与向所有人开放的地位和职务联系在一起。

根据平等自由绝对优先原则，享有医疗保障是农民的基本权利，必须无条件予以满足，除非所有国民同时没有满足。按照“最少受惠者的最大利益”原则，农民作为长期处于社会底层的弱势群体，为他们专门建立新农合制度与其说是一种特殊的照顾，不如说是社会正义原则的体现。因此，无论从保障农民的生命健康基本权益还是实现农民的社会保障权，建立新农合制度都是社会正义的要求。

同时，新农合制度是补偿正义的体现。补偿正义亦称历史性正义，由经济学家阿玛蒂亚·森最早明确提出。这种正义是鉴于个人和群体在历史上为了共同体的利益作出的特殊牺牲或贡献而予以补偿的正义。在计划体制下，农民为工业化的积累做出了巨大的牺牲。在市场经济转型期，农民又为城市化再次付出了沉重的代价。和城市居民相比，农民长期处于不平等地位，受到不平等对待，基本被排除在社会医疗保障之外。在中国的经济社会发展已经达到一定水平的阶段，城市反哺农村，国家出资为农民建立医疗保障制度，正是纠正社会不正义状况，重建社会正义的具体举措。

三、立法依据

从法律体系的角度来看，任何法律制度都包含在更高的法律规范之中。分析新农合制度的立法依据，可以为我们在更高的层面上认识这一制度的本质和内涵，为建立和完善新农合制度提供合法性依据。

(一)国际法

合作医疗制度具有浓厚的中国特色，在国际法上并没有关于这一制度的直接规定，但作为一种社会医疗保障制度，我们可以把国际法上关于社会保障权和社会医疗保障制度的相关规定作为新农合的法律依据。

1国际人权公约的有关规定。《世界人权宣言》第22条规定：每个人作为社会的一员，有权享受社会保障，并有权享受他的个人尊严和人格的自由发展所必需的经济社会和文化方面各种权利的实现。它通过赋予公民社会保障权从而间接地规定了医疗保障权。第25条则明确规定了公民的健康权利和在疾病情况下获得社会保障的权利：人人有权享受为维持他本人和家属的健康和福利所必需的生活水准，包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务；在遭受到失业、疾病、残疾、守寡、衰老或在其他不能控制的情况下丧失谋生能力时，有权享受社会保障。在《经济、社会和文化国际公约》中，公民的社会保障权得到了进一步确认，其第9条规定，本公约缔约各国承认人人有权享受社会保障，包括社会保险；其第12条规定了缔约国保护公民健康权的义务：(1)本公约缔约各国承认人人有权享有能达到的最高的体质和心理健康的标准；(2)本公约缔约各国为充分实现这一权利而采取的步骤应包括为达到下列目标所需的步骤：减低死胎率和婴儿死亡率，使儿童得到健康的发育；改善环境卫生和工业卫生的各个方面；预防、治疗和控制传染病、地方病、职业病以及其他的疾病；创造保证人人在患病时能得到医疗照顾的条件。

作为联合国成员，中国当然承认《世界人权宣言》的内容。同时，中国政府已经先后批准和签署了联合国两个人权公约——《经济、社会及文化权利国际公约》和《公民权利和政治权利国际公约》。根据中国政府提交的供有关条约机构使用的核心文件以及中国代表在条约监督机构发表的意见，国际人权条约一经全国人大常委会决定批准，便具有中国国内法上的效力，中国的司法和行政机关以及所有相关的公共团体都必须在各自的职权范围内适用其规定，因此，这些国际法公约对中国是有拘束力的。

2社会保障类公约的有关规定。在国际劳工组织的倡导

和组织下，关于社会医疗保障的国际公约不断出台，包括综合性公约和各类专项公约。其中社会保障综合性公约主要有三个，即《社会保障最低标准公约》、《社会保障同等待遇公约》、《维护社会保障权利公约》。《社会保障最低标准公约》是社会保障类国际公约中的基本文件，它确立了应当把社会保障作为一种普遍性制度加以实行的原则。公约规定的社会保障包括九个项目：医疗照顾、疾病津贴、失业津贴、老龄津贴、工伤津贴、家庭津贴、生育津贴、残废津贴、遗嘱津贴。

除了这三个综合性公约以外，在社会医疗保险方面还有一些专项公约。如1927年第10届国际劳工大会上通过的《工商业工人及家庭佣工疾病保险公约》(第24号)和《农业工人疾病保险公约》(第25号)，规定实行强制性疾病保险，在劳动者患病时，应给其免费提供治疗和供给药品及用具，，对中断收入者给予现金补助；同时，国际劳工组织还牵头组织有关国家相继签署了《医疗保险公约》(1927年)。后来叉分别于1967年和1969年制定了《疾病、老年、遗属补助公约》(第128号公约)和《医疗护理与疾病津贴公约》(第130号)。

中国作为国际劳工组织成员，还没有批准加入上述社会保障公约。尽管如此，这并不妨碍我们在立法时参照相关的原则和要求。

(二)国内法

1宪法。合作医疗曾被写进1978年《中华人民共和国宪法》，虽然现行《中华人民共和国宪法》中并没有关于合作医疗制度的条款，但对公民的医疗保障权却有多达三个条款的直接或间接规定。第14条第4款规定，国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度。第33条第3款规定，国家尊重和保障人权。第45条规定，中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。这些规定明确了国家履行社会医疗保障、建立和健全中国的社会医疗保障制度、保障公民的社会医疗保障权的责任和义务。新农合立法，正是实现农民的社会医疗保障权的重要举措。因此，这些条款也为新农合的立法提供了宪法依据。

2农业法。新修订的《中华人民共和国农业法》为新农合制度的建立提供了直接依据。《农业法》第84条规定，国家鼓励支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，提高农民健康水平。尽管这还只是一个指导性规范，但农村合作医疗制度的建立和发展从此有法可依。

3社会保险法(草案)。在《社会保险法》草案中，新农合制度被纳入社会保险范畴，从而确立了新农合制度的社会医疗保险制度性质。从具体条文来看，有两个条款直接授予了省级人民政府的立法权。第21条规定，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行家庭缴费和政府补助相结合。缴费和补助标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。第24条规定，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的待遇标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况，可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准，合并实施。虽然这一草案还没有获得最后通过，但这一法律已经被列入了十一届全国人大常委会立法规划一类项目，在近期内获得通过应在情理之中。

(三)国家政策

在中国的立法实践中，国家政策也是立法的重要依据。建立完善农村新型合作医疗法律制度，有充分的政策依据。一是2002年10月29日中共中央国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。该决定第五部分提出要逐步建立新农合制度，并对新农合的目标、原则、资金筹集、实施规划作出了明确要求。正是在此基础上，卫生部、财政部、农业部于2003年1月出台了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，从此拉开新农合在全国铺开的序幕。二是党的十七大报告。报告提出要加快推进以改善民生为重点的社会建设，建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活。全面推进城镇职工和城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。

四、社会影响因素

按照社会法学的观点，任何制度的运行都离不开特定的社会环境。反映到立法中，就是要求所立之法必须在政治、经济、文化等方面符合国情。在新农合立法中，也必须充分考虑到影响这一制度实施的社会因素。

1政治因素

新农合制度的确立，与一系列政治性因素直接有关。一是科学发展观成为党的执政理念。在这一理念的指导下，政府的行政职能也逐渐从加强社会管理转向提供公共服务，而新农合制度就是政府提供的公共卫生服务。二是近年来发生的“法轮功”、非典、禽流感等社会事件充分暴露了中国医疗卫生体制落后、群众健康没有得到基本保障的重大问题，显示出这些问题会导致经济发展受阻、社会秩序混乱、国家信誉受损、甚至危及政权稳定的严重后果。三是三农问题成为国家政治经济生活的焦点。2000年来，三农问题逐渐引起社会关注，党和政府把解决农民、农村、农业问题作为稳定政权、建设和谐社会的重大举措，并列为中国新一轮社会经济发展的重心。三农问题的核心，就是农民问题。而农民的健康保障问题，则是解决其他问题的基础。实际上，新农合制度正是解决三农问题和医疗卫生问题的结合点。

作为一项政治任务，新农合得到了党和政府的高度重视，也成为各级政府部门工作的重心，被纳入政府工作的重要议事日程、地方经济社会发展和新农村建设的总体规划和干部考核内容，从而形成了政治和领导重视、资金和政策支持的格局，得到了全社会的关注，并成为政府的政治责任。

因此，通过立法巩固现有新农合成果，加大新农合发展步伐，具有保障政治稳定的功效，符合执政党的治国理念和工作目标，契合当前中国社会发展的进程，能够得到执政党和政府的大力支持。

2经济因素

近年来，中国经济高速发展，国家财力大大增强。据统计，2008年中国的财政收入已突破6万亿元。从2003年试点以来，各级政府对新农合的支持力度逐年加强，人均补助从最初的20元上升到2008年的80元。在新农合的资金来源中，国家投入占了80％左右，农民个人出资仅占不足20％。在国务院2009年初通过的《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》中，更是明确了“2010年对新农合的补助标准提高到每人每年120元”的计划。同时，随着经济的发展，农民的收入也逐步增加，2008年人均纯收入达到4761元。如果参照城镇职工基本医疗保险制度的个人缴费率2％来计算，农民的平均缴费能力在90元左右，这远远高于当前20元的水平。由此可见。新农合制度中的经济支持问题——无论是政府资金投入还是农民个人筹集，都不存在支付能力的困难。

但是，目前也还存在两大问题。一是政府对新农合的投入仍然较低。统计表明，中国卫生投入占国家财政支出的比例近几年一直维持在4.7％左右。这一比例和发达国家甚至和部分发展中国家相比，都相差甚远。新农合资金作为卫生总

投入的一部分，自然也就只能是“水跌船低”。二是中国的经济发展很不均衡，各级政府的资金投入能力相差很大。新农合的资金投入中，对中西部地区，是中央和地方各级政府分别投入50％，地方各级政府(省市县)再大体按照4：3：3的比例投入；在东部地区，则主要由地方财政投入。同时，为了防止套取上级资金，逐级采取了下级先到位、上级再配套的方式。那么中西部地区众多的贫困市县、东部地区的那些经济不发达市县是否也有能力进行长期投人呢?笔者在浙江省衢州市某县调查时就了解到：县级财政要保持目前的财政投入都比较困难，如果提高筹资水平的话，财政投入恐怕有些难以承受。

同时，随着全球金融危机的影响日益明显，政府和个人是否还有足够的支付能力和支付意愿，值得进一步观察。

庞大的财政收入和较低的卫生投入也从另一方面说明，政府对新农合的投入还有巨大的提升空间。总体来说，政府的投入基本上能够满足当前合作医疗事业的发展，新农合立法所处的经济环境应该还是比较乐观的。但是对局部地区的困难，我们也不能视而不见。

3心理因素

新农合法律制度能否得到实施，农民的心理认同起着至关重要的作用。特别是在“自愿参加”的政策下，农民对新农合制度的认同感是决定性因素。

新农合制度的目标，就是以大病统筹来分担高额费用风险。这一制度立足于长期以来农民自费医疗的现实，切合了农民对医疗保障的渴望，理应得到农民的欢迎。在新农合的推进过程中，政府部门采取了行政指导的方式，主要通过宣传说服手段来引导农民参加，充分尊重了农民的参合意愿。同时在住院统筹加家庭门诊账户的制度设计下，生病农民能够报销部分费用，切身感受到了制度带来的利益，农民对新农合的认同感逐步增强。新农合试点工作评估组调查表明，有90％的参合农民家庭表示下一年度仍愿意参加新农合，在未参合的农民中有5l％的人表示下一年度要参加新农合…。目前高达90％左右的参合率也从另一方面反映出农民对新农合的高度认同感。

但是，也有一些消极因素影响农民的态度。一是传统的封建小农意识。农民往往从现实的角度进行选择，不但考虑自己交钱后当年是否得到了回报，而且还有人抱着“今年住院报销子，明年未必还会生大病”的侥幸心理，不再参加第二年的新农合；二是由于新农合的保障率低，达不到农民的期望值。调查发现，农民对新农合补偿率的期望值是60％左右，而目前的补偿率普遍较低，平均不足40％，二者相距甚远。卫生经济专家指出，要真正解决农民因病致贫因病返贫的问题，补偿率应该在50％以上。但我们要看到的是，从2010年起政府对新农合投入的力度比以前增加了50％(政府投入从80元增加到120元，相应的农民的出资也会相应的从20元增加到30元左右)，如果不考虑补偿率提高后农民会增加卫生服务利用，从而导致医疗费用总体增加的影响，补偿率也能够呈相应比例的提高，在总体上就基本能够接近50％，这无疑对稳固农民信心、增强农民心理认同注入了一针“强心剂”。

研究还表明。能否维系参加者对新农合的信心，很大程度上取决于是否有健全、透明、公正的治理。如何健全新农合制度，加大信息公开的力度，吸引农民参加新农合制度的制定、实施和监督，也是在立法中必须考虑的问题。

4其他制度因素

(1)医药卫生体制。新农合制度的基本运行环境就是医药卫生体制。基本医疗保健的可及性和可得性问题，是新农合制度能否成功的关键因素。目前，中国已经建成了覆盖城乡村的三级医疗服务网络，基本医疗保健的可及性大体得到了解决。但是在基层，特别是乡卫生院和村卫生室的医疗水平还十分有限，难以满足农民不同层次的健康需求。而基本医疗保健的可得性问题，由于药价虚高、大处方、滥检查等医方“道德危机”行为还普遍存在，看病贵的问题在一定范围内还影响着农民的就医行为。对新农合来说，虚高的医疗服务价格增加了医疗总费用，直接冲击到保障基金的安全，对其可持续发展造成重大威胁。即将实施的医药卫生体制改革，虽然瞄准了这些问题，但是否能够真正解决，能够在多长时间和多大范围内解决，尚需拭目以待。(2)其他医疗保险制度。随着城镇职工社会保险制度和城镇居民医疗保险制度的进一步推行，农民工被纳入了打工所在地的职工医疗保险或者城镇居民保险。一方面，从目前各地的实施办法上来看，一般不允许加入了其他社会保险的人员加入新农合；另一方面，农民工出门在外，万一生病来去报销也不方便，就算允许加入新农合，他们也不愿意，何况已经有一份保险呢?这便导致事实上的“逆向选择”：2.3亿左右身体健康患病风险小的农民工退出了新农合，而剩下的基本上都是老弱病残等患病高风险人群。如果考虑到农民工的地域性，部分农民工输出大县就面临着更加严峻的考验。因此，如何应对农民工退出后的基金风险，值得进一步研究。

同时，中国目前正处于社会变革时期，城乡二元结构坚冰难破、新旧社会矛盾相互交织，这些也为新农合制度的顺利实施带来了一定的困难。

[责任编辑王建国]