原发性甲亢５０例外科治疗分析

张华伟　卢　竞

[摘要] 回顾性分析50例甲状腺功能亢进症(甲亢)患者行甲状腺大部切除术的临床资料,结果显示:50例甲亢手术患者,48例(96%)治愈,2例术后复发,术后发现甲状腺上动脉断端结扎线滑脱并出血1例,可逆性轻度双手搐搦1例。笔者认为:①甲亢患者术前充分准备,选择良好的手术时机,对避免甲状腺危象的发生非常重要。②直视下紧贴甲状腺结扎双侧甲状腺上动脉,只结扎甲状腺下动脉进入腺体的分支,不解剖甲状腺下动脉和喉返神经,是避免喉上神经及喉返神经损伤的重要措施。

[关键词] 甲状腺功能亢进;外科学;手术后并发症;预防和控制

[中图分类号] R653 [文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2009)07(a)-059-02

2005年1月～2008年9月,我院共对50例确诊为原发性甲状腺功能亢进症(Graves病)患者进行了外科治疗,现将结果报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组50例中,男6例,女44例,男女之比约为1∶8。年龄13～60岁,平均(30.7±9.2)岁,其中,20岁以下5例,21～30岁22例,31～40岁18例,41岁以上5例。病程6个月～20年,发病在1年以内10例,1～5年32例,6～10年6例,10年以上2例。

1.2 临床表现

全组病例均有不同程度的心悸、气促、脾气急躁、多食、消瘦、怕热、多汗、失眠、双手震颤等甲亢症状,体查双甲状腺肿大Ⅰ度5例,Ⅱ度23例,Ⅲ度22例,合并突眼11例,合并甲亢性心脏病9例,合并周期性麻痹、重症肌无力各1例。

1.3 实验室及辅助检查

本组病例均抽血行甲功3项或5项检查,结果显示T3、T4或FT3、FT4均明显高于正常。14例接受甲状腺摄131I率测定,发现2 h及24 h 131Ⅰ摄入量均超过25%和50%。

1.4 病理检查

本组病例标本全部送病检,结果均显示为弥漫性毒性甲状腺肿。

1.5 术前准备

本组患者均经抗甲状腺药物他巴唑或丙基硫氧嘧啶治疗,甲亢症状基本得到控制(情绪稳定,睡眠好转,体重增加,食量稳定等),基础代谢率在+20%以下,T3值正常。术前详细了解病情,同意并决定接受手术后,开始服用复方碘化钾溶液,从4滴,3次/d开始,经过12 d,逐日增加1～16滴,3次/d时,维持2～3 d,使双侧甲状腺体积缩小,质地变韧,减少术中出血,增加手术的安全性。术前心率在100次/min以上者,加用普萘洛尔(心得安)片,将心率控制在90次/min以下才行手术治疗。

1.6 治疗方法

50例患者中,行双侧甲状腺次全切除48例(96%);一侧甲状腺全切除,另一侧甲状腺大部切除2例;所有患者手术后残留的腺体均约为原腺体的5%;术中均结扎双侧甲状腺上动脉,只结扎甲状腺下动脉进入腺体的分支,不解剖甲状腺下动脉和喉返神经。

1.7 手术并发症

术中及术后共发生并发症2例(4%),包括术后发现甲状腺上动脉断端结扎线滑脱并出血1例,可逆性轻度双手搐搦1例。本组无切口感染,无甲状腺危象发生、甲状旁腺及喉返神经损伤。

2 结果

治愈50例,术后随访0.5～10年无复发。有2例术后0.5～1年出现甲亢复发而应用他巴唑治疗;2例均随访1年,症状得到良好控制。无一例发生甲低。

3 讨论

3.1 Graves病手术治疗的效果

Graves病的手术治疗已有100多年的历史,远早于抗甲状腺药物治疗(1943年)和放射性碘治疗(1946年),虽然早期手术的死亡率高达30%～50%[1],但随着人们对Graves病认识的不断深入,外科技术的不断进步,加上抗甲状腺药物配合治疗,目前Graves病手术治疗的效果有了非常明显的提高。Tapash等[2]报道一组6 703例双甲状腺次全切除术的经验,手术治愈率92%,复发8%,甲低发生率25.6%,喉返神经损伤0.7%,甲旁低发生率1.0%。本组50例手术治愈率96%,复发2例,无甲低发生。由于抗甲状腺药物治疗时间长(1.5～2年),且无论如何改变剂量和用药时间,其持久缓解率仅40%左右[3],放射性碘131Ⅰ治疗后甲低的发生率高(10年累积达70%),此外还有诱发甲状腺癌、白血病等恶性肿瘤的危险[1]。因此手术治疗已成为目前Graves病治疗的较佳选择[3-4]。

3.2 Graves病的术前准备

Graves病被公认为一种器官特异自身免疫性疾病[3-4],除有弥漫性甲状腺肿大外,还可累及精神、神经肌肉、消化、循环、生殖、血液、内分泌、皮肤及眼等全身各个系统[1],产生一系列高代谢症候群,因此其术前准备非常重要,直接关系到手术的成败。我们的体会是当甲亢的诊断明确后,先以抗甲状腺药物治疗3～4个月,待甲亢症状基本控制,血T3、T4、TSH水平达到正常范围以后,再维持服药2～3个月,同时加服左旋甲状腺素50 μg每天1次。经过约6个月的药物准备,绝大多数病例的病情都能得到良好控制,此时再予口服Lugol液10～14 d,即可以接受手术治疗。

3.3术中注意事项

①对喉上神经和喉返神经的保护:充分游离皮瓣,取得良好视野,解剖清晰,避免因术野大出血对大块组织盲目钳夹而损伤喉上神经和喉返神经,游离甲状腺上极,切断甲状腺上动、静脉时要紧贴甲状腺上极,用直角血管钳在血管后方穿出,用3把血管钳钳夹,在远端1把和近端2把之间切断,近端分别结扎和缝扎,这样既保证断血管时不出血,也不会损伤喉上神经[5]。处理甲状腺下动脉则切断其进入腺体的各分支,后被膜的完整保留能有效预防喉返神经损伤。优点:避开了喉返神经易损区;保证了甲状旁腺及残留腺体的血供;避免了因解剖甲状腺下动脉而造成的粘连或瘢痕的形成而导致迟发性声带麻痹[6]。②如何决定腺体残留量。作者主要根据患者原有的基础代谢水平、甲状腺肿大程度、甲状腺吸碘率状况以及下动脉结扎与否决定保留腺体的多少,一般主张保留5%的甲状腺组织,实际上甲状腺大小不一,大的留5%就有些偏大。如何测定留5% ,多数专家认为残留总量以4～6 g为宜,其大小约为2 cm×2 cm×4 cm[5]。③目前,术后甲状腺危象发生率仅在1%左右[7]。作者术前给予充分准备,使患者基础代谢率低于+10%以后,改服碘剂时间为7～14 d,不超过20 d,术中精细操作,避免过度挤压甲状腺,是预防甲状腺危象的重要措施。④对于病史较长的严重甲亢患者,术前应常规拍X线气管正侧位像,了解气管有无受压及其受压程度,对于严重气管软化患者,应果断行气管切开术,一般在术后7～10 d,气管与周围组织紧密黏着,患者无呼吸困难时方可拔管[7]。

[参考文献]

[1]David V.Everything you wanted to know about Craves'disease[J].Am J Surg,1992,164(4):404-406.

[2]Tapash K,Charle C,Darlene M.The efficacy of thyroideetomy for Graves' disease:a meta-analysis[J].J Surg Res,2002,90(2):161-163.

[3]李树铎,安友仲,杜如昱.原发性甲状腺机能亢进症的现代概念[J].中华外科杂志,1994,32(6):380-384.

[4]吴在德.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:308,312.

[5]朱预.甲状腺功能亢进的外科治疗及展望[J].中国实用外科杂志,2006,26(7):485-486.

[6]吴骏,温思齐,谢锷.135例原发性甲状腺功能亢进症外科治疗[J].中国普通外科杂志,2006,15(4):312-313.

[7]韦军民.甲状腺功能亢进手术并发症的预防和处理[J].中国实用外科杂志,2006,26(7):500-502.

(收稿日期:2009-01-13)