穿孔性阑尾炎手术治疗５０例临床分析

何　翔

[摘要] 目的:探讨穿孔性阑尾炎手术治疗的时机和方式的选择。方法:回顾性分析2007年6月～2008年10月我院50例手术治疗的穿孔性阑尾炎患者的临床资料。结果:经过积极治疗,50例患者中,46例治愈,4例好转,无死亡病例。治愈率为92.0%。结论:对于穿孔性阑尾炎患者,应根据病情,选择适当的手术时机,才能取得较好的临床疗效。

[关键词] 穿孔性阑尾炎;手术治疗;临床分析

[中图分类号] R656.8[文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2009)07(a)-070-02

阑尾炎是临床常见病、多发病,其治疗以阑尾切除为主。当其出现穿孔局限性腹膜炎时,临床可因穿孔的部位、阑尾组织坏死程度、腹腔感染程度、患者就诊的时间等不同,采取的治疗方法也不尽相同。穿孔性阑尾炎引起的腹膜炎之严重程度仅次于消化性溃疡穿孔。而手术不当所造成的并发症不少见。因此,对于穿孔性阑尾炎,手术时机的选择很重要。2007年6月～2008年10月,我院手术治疗50例穿孔性阑尾炎,取得了较好的疗效,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

50例患者均为2007年6月～2008年10月我院收治并确诊的穿孔性阑尾炎患者。其中,男30例,女20例,年龄10～48岁,平均32岁。发病时间:≤8 h 6例,9～24 h 30例;25～72 h 11例,73 h～5 d 3例。

1.2 临床表现

临床表现:转移性右下腹痛20例,全腹持续性疼痛21例,下腹部持续性疼痛9例。伴发热10例,恶心、呕吐6例,反跳痛17例,腹肌紧张19例,移动性浊音8例。

1.3 辅助检查

白细胞计数(10.0～20.0)×109/L 25例,>20.0×109/L 18例,<10.0×109/L 7例。

1.4 腹部B超检查

14例B超提示右下腹有液性暗区,提示为阑尾脓肿。

1.5 术前诊断

20例诊断为阑尾炎急性穿孔;16例诊断为阑尾炎穿孔伴腹膜炎;14例诊断为阑尾炎穿孔伴阑尾周围脓肿。

1.6 手术方法

1.6.1 术前准备对于阑尾穿孔并腹膜炎患者,首先必须纠正水电解质、酸碱平衡紊乱,同时静脉点滴足量有效的抗生素,特别强调要在术前1 h及术后3 h内用足抗生素。

1.6.2 手术方法①宜采用腰麻或连续硬膜外麻醉,28例取麦氏切口;22例行右下腹经腹直肌切口。②打开腹膜前需用纱布保护好切口,先将腹膜挑起打开一小口,向腹内插入吸引器吸出部分脓液后再扩大腹膜切口,将腹膜缘上提以蚊式钳固定于切口四周敷料上,进一步吸净腹腔脓液,严防脓液污染切口。结扎阑尾系膜要可靠,肥厚系膜双重结扎,如需分段结扎系膜时,越靠近根部之系膜越要结扎牢靠,必要时作双道结扎或缝扎。③阑尾根部的处理是否妥当是影响预后的主要因素。阑尾根部尚未坏死者,可做根部结扎,并可根据实际情况灵活处理;若遇阑尾根部穿孔、坏死,则做阑尾全切除。若与阑尾、盲肠及其他脏器粘连的大网膜充血水肿明显,甚至发生坏死者予以切除,且一并清除腹膜内粘连之假膜及纤维蛋白。④阑尾切除后,腹腔冲洗至关重要。对合并弥漫性腹膜炎者,以生理盐水加0.5%甲硝唑及3%双氧水进行腹腔冲洗,然后腹内放入庆大霉素24万U加0.5%甲硝唑。如合并局限性腹膜炎时,仅在回盲部用0.5%甲硝唑加3%双氧水局部灌注,不做腹腔冲洗,以免炎症扩散。⑤关腹,根据情况放置引流管,术后,根据情况进行对症治疗。

2 结果

50例中,20例诊断为阑尾炎急性穿孔;16例诊断为阑尾炎穿孔伴腹膜炎;14例诊断为阑尾炎穿孔伴阑尾周围脓肿,均早期行手术治疗,46例治愈,4例好转,无死亡病例;治愈率为92.0%。住院时间最短5 d,最长19 d,平均13 d。切口甲级愈合39例,乙级愈合11例。

3 讨论

急性阑尾炎穿孔后的治疗分为非手术治疗和手术治疗。穿孔性阑尾炎继发局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎应及早手术,但对穿孔时间较长已形成阑尾周围包块的病例,传统观念认为在急性期采用综合对症的非手术治疗,6～8周后,择期行阑尾切除。

本组14例阑尾周围脓肿患者均早期行手术治疗,均取得良好疗效。笔者认为对于阑尾穿孔伴阑尾周围脓肿形成时,应把握手术时机,早期手术治疗,手术治疗不但可以消除感染源,还可以引流脓液,而且减少了其他并发症如:盲肠瘘、机械性肠梗阻的发生率。对腹腔脏器广泛粘连、解剖关系不清,则不能勉强解剖寻找及切除阑尾。

对弥漫性腹膜炎的患者,腹腔脓液较多,生命体征平稳,应彻底冲洗腹腔。如患者伴休克或术中血压不平稳,应吸净脓液,拭净腹腔,争取切除,但不应强求切除阑尾,放置腹腔引流管后,尽早关腹。对阑尾穿孔已经形成局限脓肿,应吸净脓液,尽可能切除阑尾,不放置腹腔引流管。对弥漫性腹膜炎脓液较多者,以及脓腔较大者,阑尾残端处理不可靠者,均需放置引流管。

另外,术中还需要注意一些问题,例如,如何预防切口的感染,术前、术中应用足够浓度抗生素包括认真的腹腔及切口冲洗,对减少术后腹腔脓肿形成及切口感染起到重要作用。肠线结扎阑尾根部,大小合适的荷包包埋可有效地减轻荷包内异物反应,减少荷包脓肿形成。阑尾根部坏死、穿孔作阑尾全切除术,盲肠壁上作Lemberts间断内翻缝合,可防止阑尾残端炎及盲肠瘘的发生。

本组50例阑尾炎穿孔患者,根据术前的诊断情况,均采取早期手术治疗,46例治愈,4例好转,无死亡病例;治愈率为92.0%,均取得良好的临床疗效。

总之,对于阑尾炎穿孔患者,应及早进行手术治疗,以免延误治疗时机,引起其他并发症。

[参考文献]

[1]邹俭财.穿孔性阑尾炎应早期行手术治疗[J].中华临床医学研究杂志,2008,14(12):1817-1818.

[2]范智峰,张宏.穿孔性阑尾炎早期手术治疗体会[J].中国实用医药,2008,3(20):86.

[3]张铭琏,余云.阑尾脓肿的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志,1994,4:270.

(收稿日期:2008-12-29)