不同机械通气策略治疗严重肺挫伤临床分析

王文海

不同机械通气策略治疗严重肺挫伤临床分析

王文海

胸部外伤后的肺挫伤是创伤治疗的难题之一，病死率高。早期正确应用机械通气是治疗严重肺挫伤的主要措施。我院ICU自2006年1月至2009年12月共对50例严重肺挫伤患者采用不同模式机械通气治疗，现将其资料进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组患者均为车祸致肺挫伤，其中男38例，女12例;年龄19～65岁，平均35岁。双侧损伤42例，单侧损伤8例。50例中单纯胸部外伤11例(22．00%)，多发伤39例(78．00%)，其中颅脑外伤12例，肝脾破裂6例，肾挫伤8例，脊柱或四肢骨折13例。临床表现为烦躁不安、呼吸困难、紫绀、心动过速和血压下降。呼吸频率32～42次/min，平均36次/min。胸部X线呈片状模糊阴影。伤员到院后(伤后1～20 h，平均8 h)，全组均给予早期大量激素和胶体液，50例均因血胸和(或)气胸行闭式引流术，其中36例行双侧闭式引流，抗休克治疗;伤后1～72 h，平均10 h，呼吸困难无改善，PaO2＜8．0 kPa者，即给予机械通气，通气时间为2～15 d，平均4 d。

1．2 通气方式 A组30例患者在自主呼吸情况下以呼吸机辅助呼吸。B组20例患者静脉应用镇静药物下行机械呼吸，通气模式为控制呼吸。两组均给予呼吸末正压通气(PEEP) 0．98 kPa，VT 10 ml/kg，呼吸频率12～16次/min，PEEP从0.49 kPa开始，最大用1．27 kPa，保持FiO2≤50%，SaO2＞190%，PaO2＞8．0 kPa。B组患者于16～34 h逐步停用静脉镇静剂，恢复患者自主呼吸。当患者呼吸过快(38次/min)，PIP＞3．4kPa，FiO2＞50%，给予CPAP+PSV模式，PSV在1．47～1．96 kPa左右，CPAP值同PEEP值，同时积极监测血气及SaO2。

1．3 统计学方法 计数资料采用χ2检验。

2 结果

2．1 两组疗效比较 两组患者机械通气后，患者各项呼吸及生理监测指标均有明显改观，两种通气方式的参数比较见附表。结果显示，A组呼吸机使用时间＞168h的例数比B组明显减少(P＜0．05)，A组生存质量良好者多于B组(P＜0．05)，但两组病死率比较差异无显著性(P＞0．05)。4例死亡病例均为严重多发伤继发以急性呼吸窘迫综合征(ARDS)为核心的多脏器功能不全综合征(MODS)。

表1 两组患者呼吸机使用时间及预后比较(例)

2．2 两组感染情况比较 A组肺部感染5例，痰培养阳性11次，革兰阴性菌9次，霉菌2次。B组患者肺部感染6例。痰培养阳性15次，革兰阴性菌12次，霉菌3次。两组比较差异无显著性(P＞0．05)。

3 讨论

肺挫伤是由于强大暴力作用于胸壁，使胸腔容积减小，增高的胸内压力压迫肺脏，引起肺实质出血水肿。肺出血是主要病理损害，同时肺内分流明显增加，两方面均增加死亡危险，而及早的机械通气常能降低死亡危险［1］。

近年来对复合伤合并休克患者进行呼吸机治疗时，采取何种呼吸模式尚有争议。本组针对我院近年来收治的机械通气治疗肺挫伤的患者资料进行回顾性分析发现:(1)对严重肺挫伤患者早期诊断，及时应用机械呼吸常可阻止病情恶化，肺挫伤致肺出血从而引起肺实变，肺内分流增加。有资料显示［1］，损伤区肺通气减少44%，肺段功能损伤时可导致肺通气/血流比例失调，肺含水量会增加和肺顺应性减退，有学者［2］。发现创伤性湿肺在7～10 d内较复杂，病情重者往往发展为ARDS或MODS，呼吸机辅助呼吸可减轻肺水肿，增加功能残气量，减少分流，改善低氧血症;(2)PEEP可使呼气时气道及肺泡内压力升高，使肺保持一定的扩张状态，使原来已降低的功能残气量得以恢复，有利于气体交换。同时PEEP使肺泡充气改善、使肺泡及间质内压增高，减少毛细血管内液外渗，对抗肺水肿的发生［3］。

本组结果显示，当较严重损伤尤其合并颅脑损伤，患者常烦躁不安，呼吸频率过快，有效呼吸频率减少，气道吸气峰压过高时应静脉应用镇静剂，由呼吸机控制呼吸。过快的呼吸频率(25次/min)常常有害无益，过高PIP可导致气压伤，同时可致酸碱平衡紊乱。应用完全支持通气模式，呼吸功能全部由呼吸机承担，如容积控制通气(VCV)和压力控制通气(PCV)，能提供最大的呼吸支持水平。对于重症ARDS，由于其呼吸功能氧耗可达全身氧耗的30%～50%，甚至更高，故给予完全支持的通气方式对于降低氧耗和呼吸-循环系统的负担具有重要意义。实际上，为了减少氧耗和使用反比通气，以及采用PHC策略，常常需要使用镇静剂和肌松剂，这时候将不能不使用完全控制通气。此时完全支持呼吸常能有效改善患者缺氧情况，充分复张损伤肺组织，早期改善呼吸功能。同时可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。对于轻中度ARDS，应尽量保留患者的自主呼吸及生理反射，呼吸节律以患者为主，故宜采用部分支持通气方式。部分支持通气模式:呼吸功能由呼吸机和自主呼吸共同承担，如SIMV、PSV、CPAP等，保留一定程度的自主呼吸具有多种潜在的优越性。自主呼吸可减少机械通气的有创性，减少镇静药物的应用，患者可自主咳嗽排痰有利于锻炼呼吸功能。其次，自主呼吸对萎缩肺泡的复张较控制通气更为有效。在同样肺复张情况下，机械呼吸较自主呼吸需要的潮气量大，而过度的肺泡充气与呼吸机相关性肺损伤密切相关。肺损伤患者的主要并发症为呼吸道感染，且多为致死的危险因素之一。本组带机＞168h的病例均有不同程度的感染，且与呼吸机使用时间有关。由于肺部感染，呼吸功能障碍又难以纠正，迫使机械通气时间延长，难以脱机，严重影响患者的预后。对呼吸模式的选择应根据具体病情而定，笔者强调病情允许的情况下应尽量减少控制通气的时间，同时在机械通气早期就应重视规范的综合抢救措施，合理应用抗生素、激素，补充胶体液，防止水电解质平衡紊乱及感染等并发症的发生。

［1］ 朱铁楠，刘大为．急性呼吸窘迫综合征机械通气策略的转变．中国危重病急救医学，1997，9(10):634-637．

［2］ 刘欲团．胸部创伤．人民卫生出版社，1996:723-755．

［3］ 黄志勇，邹小明，扬锡耀，等．胸部创伤或术后发生MODS 26例.中华创伤杂志，2000，16(7):436-437．

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