缺血性脑血管病二级预防阿司匹林药物应用状况调查

胥丽霞，孟秀君，侯率，费学萍，康志伟，高素兰，徐瑞珍，孙美波，宋晓，杨岗，吴敬湘，王秀清

（1.中国医科大学 附属第四医院神经内科，沈阳 110005；2.辽宁省大洼县医院 内科，辽宁 大洼 124200；3.辽宁省庄河市人民医院 内科，辽宁 庄河 116400；4.辽宁省本溪县一院 内科，辽宁 本溪 117100；5.辽宁省西丰县第一医院 内科，辽宁 西丰 112400；6.辽宁省建平县医院 内科，辽宁 建平 122400；7.辽宁省阜新县人民医院 内科，辽宁 阜新 123100）

缺血性脑血管病二级预防阿司匹林药物应用状况调查

胥丽霞1，孟秀君1，侯率1，费学萍1，康志伟1，高素兰1，徐瑞珍2，孙美波3，宋晓4，杨岗5，吴敬湘6，王秀清7

（1.中国医科大学 附属第四医院神经内科，沈阳 110005；2.辽宁省大洼县医院 内科，辽宁 大洼 124200；3.辽宁省庄河市人民医院 内科，辽宁 庄河 116400；4.辽宁省本溪县一院 内科，辽宁 本溪 117100；5.辽宁省西丰县第一医院 内科，辽宁 西丰 112400；6.辽宁省建平县医院 内科，辽宁 建平 122400；7.辽宁省阜新县人民医院 内科，辽宁 阜新 123100）

目的 了解辽宁省农村地区缺血性脑血管病二级预防阿司匹林药物应用现状，为改进缺血性脑血管病二级预防工作提供依据。方法 本研究为现况调查，由乡村医生对辽宁省本溪县、西丰县、阜新县、建平县、大洼县、庄河市6个县市141个乡镇的4274例缺血性脑血管病患者进行面对面的问卷调查，调查患者的基本信息及应用阿司匹林的状况，根据阿司匹林应用情况将患者分为规律服药组、不规律服药组和未服药组，并对缺血性脑血管病患者进行二级预防知识讲座、实施规范化管理，3个月后随访比较管理前、后上述患者的阿司匹林应用状况。结果 3个组管理前、后阿司匹林的应用率分别是34.44%和60.57%（规律服药组）、55.76%和30.22%（不规律服药组）、9.80%和9.17%（未服药组）；男性、年收入低、脑血管病亚型及神经功能预后（MRS评分）是影响阿司匹林应用率的重要因素。结论 辽宁省农村地区缺血性脑血管病患者阿司匹林应用率低，性别、脑血管病亚型、经济水平及神经功能预后显著影响阿司匹林的应用率，在农村进行缺血性脑血病二级预防的规范化管理可以提高阿司匹林应用率，建立一套完整的脑血管病防治管理体系非常必要。

缺血性脑血管病；阿司匹林药物应用；二级预防

随着我国进入老龄化社会，脑血管病已成为我国人口死因的第2位。约2/3的缺血性脑血管病患者死亡或遗留不同程度的残疾［1］。既往有脑血管病的患者再发卒中的危险性增加，据统计，我国每年新发脑卒中约150万例，其中约1/3患者在3～5年内可能复发，6个月内的复发风险最高［2］。在中国卒中患者中，缺血性卒中占绝大部分［3，4］，因此，缺血性脑血管病预防工作刻不容缓。抗栓治疗是缺血性脑血管病二级预防的有效措施，其中以抗血小板药物应用最为广泛，而阿司匹林无论从疗效、安全性还是费用-效益比来说，均是长期抗血小板治疗的最佳选择［5］，因此，研究影响阿司匹林在缺血性脑血管病二级预防中应用的因素是非常关键的临床问题。研究表明，阿司匹林在美国缺血性卒中患者中的应用率为63.7%［6，7］。在我国也已有阿司匹林在城市的应用状况的研究，但到目前为止还缺乏乡镇地区阿司匹林应用状况研究。因此，我们在辽宁省部分农村地区进行了一项大型调查研究，调查了阿司匹林在该地区缺血性脑血管病患者中的应用率及其影响因素，以及规范管理模式的实践效果。

1 材料与方法

1.1 研究对象

采用分层抽样的方法，于2008年9月至2008年12月期间调查了辽宁省本溪县、西丰县、阜新县、建平县、大洼县、庄河市6个县市的141个乡镇的缺血性脑血管患者4274例，包括脑梗死3823例和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）451例，全部病例均符合1996年全国第四届脑血管疾病会议修订的脑卒中诊断标准［8］。其中男2416人，女1858人（男∶女为1.3∶1），平均年龄约为（65±15）岁，完成3个月随访者4246例（随访率99.35%），失访28例，失访原因有迁居外地、外出打工及因病死亡等。

1.2 方法

由本课题组医生对上述6个县市的838名乡村医生统一培训，培训内容为《中国脑血管病防治指南》。乡村医生与患者进行面对面问卷调查，建立个人信息管理档案，并进行缺血性脑血管病健康教育讲座、指导治疗，满3个月时对其随访1次。调查内容包括：一般情况（年龄、性别、年收入等），是否合并高血压病、心脏病或糖尿病，抗栓药物应用情况，神经功能评分（MRS评分）等。根据阿司匹林使用情况，将入选对象分为：（1）规律服药组：坚持规律服用阿司匹林，从未间断；（2）不规律服药组：间断服药，或已中止用药，或阿司匹林剂量未达标；（3）未服药组：从未服用阿司匹林。

1.3 统计学分析

应用Epidata3.1软件建立数据库，进行数据录入、整理及逻辑检查；采用SAS8.12软件进行统计分析；不同组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阿司匹林使用情况（表1）

入选4274名患者中完成3个月管理者4246人，其中脑梗塞3813例，TIA433例。首次调查时，1201例脑梗塞和271例TIA患者规律服用阿司匹林，1639例脑梗死和744例TIA患者不规范服药，312例脑梗塞和107例TIA患者从未服药；管理3个月后，2289例脑梗塞患者和283例TIA患者规律服用阿司匹林，1182例脑梗死和101例TIA患者不规律服药，仍有342例脑梗塞和49例TIA患者未服药，其中新停药者包括89例脑梗塞和25例TIA。

表1 管理前后阿司匹林应用情况（n，%）Tab.1 Application status of aspirin before and after management（n，%）

2.2 未服药原因分析（表2）

未服药者管理前有419例，管理3个月后有391例，原因为认为服药种类多、怕麻烦，认知偏差（认为不需长期服药，认为阿司匹林无效、无预防作用，不知道需要服药），担心副反应，经济不允许、生活困难。

2.3 不规律服药和未服药人群特征分析（表3）

经过管理后，女性服药的依从性要高于男性患者，而老年人的服药依从性较差。高血压病、心脏病和糖尿病等合并症对患者的服药依从性无显著影响。年收入、神经功能评分、缺血性脑血管病亚型等是影响患者服药的依从性的重要因素。

3 讨论

卒中存活者的复发风险很高，MONICA研究结果显示，我国约1/3的卒中为复发性卒中。抗栓治疗能有效减少卒中随访期末的病死率和致残率，减少复发［3，4］，抗血小板治疗可减少28%的非致死性卒中和16%的致死性卒中［9］。研究表明，阿司匹林能降低23%再发性卒中的危险性［10］。如何保证充分实施这些措施，值得临床医生高度重视。开展抗栓药物应用率调查及其影响因素研究，对于进一步完善二级预防策略非常必要。

表2 管理前后未服用阿司匹林原因Tab.2 Reason of not taking aspirin before and after management

表3 不规律服药组和未服药组的人群特征分析Tab.3 Analysis of characteristics of the crowd of irregular medication and non-medication

本研究的入选患者二级预防所用抗栓药物为阿司匹林。阿司匹林药物的应用率管理前为34.44%，而在管理后3个月的随访调查中应用率（60.57%）明显提高，证明通过乡村医生对缺血性脑血管病患者进行用药指导、建立个人管理档案，可以显著提高阿司匹林在缺血性脑血管病二级预防中的应用率。而新停药的患者中绝大部分是因担心严重的药物不良反应，还有小部分患者因出现了皮肤、牙龈等部位出血、胃肠道不适等停药，这就需要我们对患者进行进一步深入教育，消除患者不必要的顾虑。

本调查中认知偏差在未服药组中所占比例从管理前的40.98%下降到管理后的20.96%，管理前因认知偏差导致未服药的比例高的原因考虑为农村医药知识宣传不到位，人们文化程度相对较低，对脑血管病的防治指南了解甚少，存在理解偏差，甚至误解，农村地区人们对自身疾病认识、重视相对不够，基层医疗环境较差，就诊机会少，很少到医院复查病情；结果显示，规范管理后的随访中，认知偏差比例明显下降，证实了开展健康教育讲座，提高人们对疾病的了解，指导患者合理用药的显著效益。另外，管理后阿司匹林应用率的提高与本研究建立跟踪随访机制能督促患者就诊、加强患者依从性有关。

本研究结果显示，男性、年收入低、TIA和MRS评分低的患者阿司匹林应用率较低，其原因考虑为：男性由于吸烟、饮酒等不良生活习惯，导致漏服、错服而不能坚持服用阿司匹林；年收入低的患者基本生活保障存在困难，对自己的病情也不抱希望，而选择不服药或中途终止用药；TIA患者由于症状恢复快、不遗留后遗症，因而对二级预防重视不够；MRS评分较低的患者生活质量所受影响不大，多由于怕麻烦、二级预防不重视等原因难以遵循医嘱，规律服用阿司匹林。

阿司匹林一直是缺血性脑血管病治疗指南中二级预防的一线药物，本研究中阿司匹林在辽宁省农村地区缺血性脑血管病患者的规律服药的比例为34.44%，明显低于城市中此类患者的应用率（65.1%）［11］，因此，阿司匹林虽然经济有效，但在农村地区仍未全面普及，推广使用率低，这就需要我们临床工作者有针对性的进一步调研，以改进目前农村地区阿司匹林二级预防的状况。

［1］中华人民共和国卫生部.2005年中国卫生统计提要［G］.2005：792-781.

［2］Shi FL，Hart RG，Sherman DG，et a1.Stroke in the People’s Republic of China［J］.Stroke，1989，20（11）：l58l-l585.

［3］Jiang B，Wang WZ，Chen H，et al.Incidence and trends of stroke and its subtypes in China：results from three large cities ［J］.Stroke，2006，37（1）：63-68.

［4］Zhang LF，Yang J，Hong Z，et al.Proportion of different subtypes of stroke in China［J］.Stroke，2003，34（9）：2091-2096.

［5］高旭光.抗血小板治疗在缺血性脑血管病预防中的应用［J］.中国实用内科杂志，2008，28（7）：515-513.

［7］Sappok T，Faulstich A，Stuckert E，et al.Compliance with secondary prevention of ischemic stroke：a prospective evaluation ［J］.Stroke，2001，32（8）：1884-1889.

［8］中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

［9］SaccoRL，AdamsR，Albers G，et al.American Stroke Asocation council on stroke；Council on cardiovascular radiology and intervention；American academy of stroke in patitents with ischemic stroke or transient ischemic attack：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on stroke：co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention：the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline［J］.Stroke，2006，37（2）：577-617.

［10］Atithrombotic Trialists’Collaboration.Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death，myocardial infarction，and stroke in high risk patients［J］.BMJ，2002，324（7329）：71-86.

［11］刘红彬，刘志红，郞琢琳，等.石家庄市区缺血性心脑血管病二级预防中阿司匹林的应用状况初探［J］.医学与哲学，2008，29（8）：21-23.

（编辑 王又冬，英文编辑 赵传胜）

The Cross-section Study on the Status of Aspirin Application in Secondary Prevention of Cerebral Ischemic

XULi-xia1，MENGXiu-jun1，HOUShuai1，FEIXue-ping1，KANGZhi-wei1，GAOSu-lan1，XURui-zhen2，SUNMei-bo3，SONGXiao4，YANGGang5，WUJing-xiang6，WANGXiu-qing7
（1.Department of Neurology，the Fourth Affiliated Hospital，China Medical University，Shenyang 110005，China；2.Hospital of Dawa County，Dawa 124200，China；3.Hospiotal of Zhuanghe County，Zhuanghe 116400，China；4.The First Hospital of Benxi County，Benxi 117100，China；5.The First Hospital of Xifeng County，Xifeng 112400，China；6.Hospital of Jianping County，Jianping 112400，China；7.Hospital of Fuxin County，Fuxin 123100，China）

ObjectiveTo investigate the application status of aspirin in the secondary prevention of cerebral ischemic in Liaoning province and to provide the clues for improving the secondary prevention.MethodsThe study was a cross-sectional investigation.4724patients with the diagnosis of cerebral ischemic from 141towns of 6counties in Liaoning province including Benxi，Xifeng，Fuxin，Jianping，Dawa and Zhuanghe.The data of personal details and application status of aspirin were collected through face-to-face questionnaire by rural doctors.According to the administration of aspirin，the patients were classified into three groups：regular medication group，irregular medication group，and non-medication group，then all patients were granted to teach the lecture of secondary prevention and managed standard.After 3-month followup，the application status of aspirin was investigated to compare with that before management.ResultsThe application proportion of aspirin before and after management in the three groups were 34.44%and 60.57%，55.76%and 30.22%，9.80%and 9.17%respectively；male，low annual income，subtype of cerebral ischemic and MRSscores were important factors for the application of aspirin.ConclusionThe application proportion of aspirin in towns of Liaoning province was low.There were several significant factors that affected the application proportion of aspirin including sex，economic level，subtype of cerebral ischemic and MRSscores.Implementing standardization management of cerebral ischemic in secondary prevention could improve the applications proportion of aspirin，so it is very important to establish a complete system.

cerebral ischemic；aspirin application；secondary prevention

R743.4

A

0258-4646（2010）12-1033-04

国家"十一五"科技攻关计划项目（2007BAI07A13）

胥丽霞（1984-），女，硕士研究生.

孟秀君，E-mail：cmu4h-mxj@126.com

2010-09-26