超声测定逼尿肌厚度在无创诊断膀胱出口梗阻中的应用

李宁，王敏，李永智，宫雪，刘屹立，王平

（中国医科大学 1.附属第四医院 泌尿外科，沈阳 110032；2.附属第一医院 手术室，沈阳 110001）

超声测定逼尿肌厚度在无创诊断膀胱出口梗阻中的应用

李宁1，王敏2，李永智1，宫雪1，刘屹立1，王平1

（中国医科大学 1.附属第四医院 泌尿外科，沈阳 110032；2.附属第一医院 手术室，沈阳 110001）

目的 探讨经超声逼尿肌厚度测定在无创诊断膀胱出口梗阻中的应用。方法 106例伴有下尿路症状的患者，在进行压力流率测定过程中，当膀胱容量为250ml时，应用7.5MHz高频线纵超声探头进行膀胱前壁逼尿肌厚度测定。通过A-G图进行膀胱出口梗阻的判定，将患者分为梗阻，可疑梗阻及非梗阻组，比较各组的逼尿肌厚度有无差异。应用相对工作特征曲线对逼尿肌厚度测定作为膀胱出口梗阻的诊断工具进行评价。结果 梗阻组65例的逼尿肌厚度（2.6±0.5mm）明显高于可疑梗阻组（23例，2.0±0.4mm）及非梗阻组（18例，1.8±0.3mm）（P＜ 0.01），可疑梗阻组及非梗阻组无显著性差异（P=0.16）。应用相对工作特征曲线，当临界值≥2.7mm时，特异度和阳性预测值均为100%，敏感度为39%，阴性预测值为51%。其曲线下面积为（0.88±0.03）。结论 经超声逼尿肌厚度测定诊断膀胱出口梗阻，具有无创、方便、可靠的特点。当临界值≥2.7mm时，具有较高的特异度和阳性预测值，在一定程度上可取代压力流率测定诊断膀胱出口梗阻，但还需要进一步进行多中心、大样本的试验来证实临界值。

超声；逼尿肌厚度；膀胱出口梗阻；尿动力学

膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）临床上表现为排尿踌躇，尿线细，排尿费力，其诊断的金标准为压力-流率测定（pressure flow study，PFS），表现为排尿期逼尿肌压力升高，尿流率下降，可通过A-G图进行定性。但PFS经尿道操作，为有创检查，可能引起患者疼痛不适、发热、血尿等，且费用相对较贵。近期发现，经超声逼尿肌厚度（detrusor wall thickness，DWT）测定可应用于诊断 BOO，且具有无创、方便的特点。但其诊断临界值，目前尚不统一，我们通过对存在下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）的男性患者进行超声DWT测定，以探讨其在无创诊断BOO中的应用及其临界值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2009年1月至2010年1月，于中国医科大学附属第四医院泌尿外科治疗的106例具有LUTS的男性患者，年龄为50～85岁，平均为71.3岁。近1个月未进行相关药物治疗，既往无下尿路手术治疗史。无神经系统疾病及糖尿病史。前列腺体积为44～115cm3，平均为57.5cm3。国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score，I-PSS） 为 15～32，平均为23.2。均行PFS以及经超声DWT测定。

1.2 方法

1.2.1 尿动力学判定及超声测定：按照ICS操作指南［1］行PFS，应用A-G图诊断BOO。在进行PFS过程中，灌注量为250ml时，应用7.5MHz高频线纵超声探头于耻骨上进行超声测定膀胱前壁的DWT，可见逼尿肌为低回声层，黏膜、黏膜下及浆膜下组织为两侧的高回声层。当放大到最大倍数时（测量的准确度为0.1mm），由同一名超声医生于3个不同部位测定膀胱前壁的DWT，求其平均值。

1.2.2 数据处理：通过A-G图，将患者分为BOO、可疑BOO及非BOO。比较BOO、可疑BOO及非BOO患者的DWT。以PFS为诊断BOO的金标准，计算出DWT诊断BOO的敏感度、特异度以及临界值。

1.3 统计方法

2 结果

根据A-G图，18例（17%）患者为非BOO，23例（22%）患者为可疑BOO，65例（61%）患者为BOO，其 DWT分别为 1.8±0.3，2.0±0.4和 2.6±0.5mm。BOO组与非BOO组以及与可疑BOO组DWT对比均有统计学显著性差异（P＜0.01），可疑BOO组与非BOO组对比无统计学差异（P=0.16）。

PFS诊断BOO为金标准，将DWT带入ROC曲线进行分析，AUC为（0.88±0.03），见图 1。不同 DWT值作为临界值诊断BOO的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值见表1。

图1 ROC曲线Fig.1 ROCcurve

表1 不同DWT值作为临界值诊断BOO的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值（mm）Tab.1 DWTcutoff values for diagnosis of BOOwith the corresponding positive and negative predictive values，specificity and sensitivity（mm）Item ≥1.8 ≥2.1 ≥2.4 ≥2.7Sensitivity（%） 100 96 60 39Specificity（%） 9 36 93 100POSpredictive value（%） 63 70 93 100NFGpredictive value（%） 100 84 60 51

3 讨论

LUTS是困扰老年男性的最常见症状，良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）引起的BOO是其主要原因。对于BPH患者治疗，需要进行判定有无BOO及其程度。PFS目前是诊断BOO的金标准，应用A-G图及Sch覿fer图可进行定性。但是PFS为有创检查，且费用较高，在一定程度上限制了其临床应用。

近年来，超声测定DWT在诊断排尿功能障碍方面得到了发展，特别是在无创诊断BOO及逼尿肌过度活动（detrusor overactivity，DO）方面。Kojima等［2］最早提出应用超声测定膀胱壁厚度和膀胱容量来计算膀胱重量，作为预测BOO的指标。以膀胱重量为35g作为临界值，诊断BOO的准确率达到86.2%。然而，这种方法计算膀胱重量的前提是假设膀胱为球形，但当膀胱未充盈时膀胱形状不规则，也就很难计算膀胱的容量。Manieri等［3］在膀胱容量为150ml时通过3.5MHz的超声探头进行测定，当膀胱壁厚度≥5mm时诊断男性BOO的阳性预测值为87.5%。但是，膀胱壁增厚是由于逼尿肌肥大以及细胞间胶原和弹性纤维成分的增加。这些成分在超声上表现为低回声，相反，膀胱黏膜、黏膜下组织和浆膜下组织表现为逼尿肌组织两侧的薄层高回声，但进行超声检查时，浆膜下组织很难与膀胱周围组织分辨开，而黏膜及黏膜下组织由于受到人为因素或者感染、肿瘤等其他因素影响，也很难分辨，因此，经超声膀胱壁厚度测定存在一定难度及误差，而DWT测定相对较稳定，误差小，被认为是评价膀胱壁厚度的最适合的方法［4］。

研究发现，在同一个体中，膀胱前壁、后壁、侧壁、三角区和顶壁，具有相同的厚度。当检测膀胱后壁时，测量的误差会增加，而检测膀胱前壁厚度，与活检相比只相差约0.17mm，并无统计学意义［5］，故通常将膀胱前壁作为测量DWT的部位。大多数学者认为，DWT随着膀胱充盈而减小，Oelke等［6］研究发现，当小于膀胱容量40%时，随着容量的增加DWT减小，在膀胱容量维持于200～300ml或者最大膀胱容量的40%～60%时，DWT相对稳定。当膀胱充盈不良时，由于膀胱前壁距离皮肤距离增加，会影响超声测定的结果。因此，我们在膀胱容量为250ml时进行测定。至于超声探头的选择，由于膀胱充盈时，前壁距离皮肤的距离约为4～7cm，2.5MHz或者3.5MHz超声探头会比7.5MHz探头穿透距离更长，造成膀胱前壁成像不佳，故应用7.5MHz高频线纵超声探头可获得更准确的结果［6］。

目前，对于诊断BOO的DWT临界值暂无统一的指标。Kessler等［4］对102例伴有LUTS的男性患者进行超声DWT测定，并以PFS认定BOO作为金标准对比发现，DWT≥2.9mm时诊断BOO的特异度为100%，敏感度为43%。Oelke等［6］发现，对于伴有LUTS的老年男性，不管是否存在BPH，以2mm为BOO诊断临界值的话，准确度为89%。

我们研究发现，DWT与BOO密切相关，而可疑BOO和非BOO组的DWT无明显差异。通过ROC曲线可以看到，DWT测定作为诊断BOO的工具，AUC为0.88±0.03，其可信度高。随着DWT增加，预测的特异度和阳性预测值增加，而敏感度和阴性预测值下降。当临界值≥2.7mm时，特异度和阳性预测值均为100%，而敏感度为39%，阴性预测值为51%。由于具有较高的阳性预测值及特异度，对于DWT较高的患者，通过超声DWT测定，可避免进一步行有创的PFS检查，在一定程度上可取代PFS诊断BOO。但是PFS在评价排尿期的同时，也可以对储尿期进行评价，而且对于DWT不高的患者，仍需进一步完善PFS，所以超声DWT测定仍无法完全取代PFS的位置。

本组研究尽管由同一名医生进行超声检查，但由于为单中心研究，仍有局限。经超声DWT测定诊断BOO，具有无创、方便、可靠的特点，但目前还不能完全取代PFS的地位，而且还需要进一步进行多中心、大样本的试验来进一步证实临界值。

［1］Sch覿fer W，Abrams P，Liao L，et al.Good urodynamic practices：uroflowmetry，filling cystometry，and pressure-flow studies［J］.Neurourol Urodyn，2002，21（2）：261-274.

［2］Kojima M，Inui E，Ochiai A，et al.Noninvasive quantitative estima

tion of infravesical obstruction using ultrasonic measurement of bladder weight［J］.JUrol，1997，157（2）：476-479.

［3］Manieri C，Carter，SSC.The diagnosis of bladder outlet obstruction in men by ultrasound measurement of bladder wall thickness［J］.JUrol，1998，159（3）：761-765.

［4］Kessler TM，Gerber R，Burkhard FC，et al.Ultrasound assessment of detrusor thickness in men-Can it predict bladder outlet obstruction and replace pressure flow study ［J］.JUrol，2006，175（6）：2170-2173.

［5］Blatt AH，Titus J，Chan L.Ultrasound measurement of bladder wall thickness in the assessment of voiding dysfunction［J］.JUrol，2008，179（4）：2275-2279.

（编辑 裘孝琦，英文编辑 赵传胜）

The Application of Ultrasound Assessment of Detrusor Wall Thickness for Non-invasive Diagnosis of Bladder Outlet Obstruction

LINing1，WANGMin2，LIYong-zhi1，GONGXue1，LIUYi-li1，WANGPing1
（Department of Urology，The Fourth Hospital，China Medical University，Shenyang 110032，China）

ObjectiveWe estimated the diagnostic accuracy of ultrasound detrusor wall thickness（DWT）measurement for bladder outlet obstruction（BOO）and investigated the application of this non-invasive method for diagnosis BOO.MethodsDWTwas measured by linear ultrasound （7.5MHz）at a flling volume of 250ml in 106men undergoing pressure flow study （PFS）for lower urinary tract symptoms（LUTS）.Obstruction was defined according to the Abrams-Griffiths nomogram.All the patients were divided into three groups according to obstructed，equivocal obstructed and unobstructed.We compared the DWTof the three groups and evaluated this method for diagnosing BOOthrough receiver operating characteristic（ROC）.ResultsDWTwas significantly higher（P＜ 0.01）in obstructed（65cases，2.6±0.5mm）compared to unobstructed（18cases，1.8±0.3mm）as well as equivocal（23cases，2.0±0.4mm）cases.And there were no significantly difference between unobstructed and equivocal obstructed（P=0.16）.For a diagnosis of BOO，DWTof 2.7mm or greater had a positive predictive value of 100%，a negative predictive value of 51%，specificity of 100%and sensitivity of 39%.ROCanalysis revealed that DWThad a high predictive value for BOOwith an AUCof 0.88±0.03.ConclusionDWTmeasurement by ultrasound for BOOis non-invasive、convenient and reliable.Ultrasonographically assessed DWT2.7mm or thicker has a high positive predictive value and specificity for BOOand can replace PFSin some extent.However，this cutoff value needs to be validated in a larger sample and multiple centers.

ultrasonography；detrusor wall thickness；bladder outlet obstruction；urodynamics

R694.2

A

0258-4646（2010）12-1055-03

李宁（1980-），男，主治医师，硕士.

王平，E-mail：air-nick@163.com

2010-07-20