宫腔镜在异常子宫出血的应用

尚雪，焦今文，温放

（1.广东省中山市博爱医院 妇科，广东 中山 528400；2.中国医科大学 附属第一医院妇科，沈阳 110001）

宫腔镜在异常子宫出血的应用

尚雪1，焦今文2，温放2

（1.广东省中山市博爱医院 妇科，广东 中山 528400；2.中国医科大学 附属第一医院妇科，沈阳 110001）

目的 探讨宫腔镜检查术在绝经后妇女异常子宫出血诊断中的临床应用价值。方法 对妇科门诊521例异常子宫出血（AUB）患者应用宫腔镜检查，术中行定位取材或诊断性刮宫以明确出血原因。结果 宫腔镜与病理诊断符合率为91.4%（476/521），宫腔镜下诊断内膜息肉226例、内膜增殖症117例、黏膜下肌瘤44例、内膜癌20例、内膜炎12例、妊娠相关疾病45例，与术后病理检查符合率分别为87.7%、81.2%、95.5%、80%、75%、97.8%。绝经前及绝经后妇女中，内膜癌、内膜息肉、内膜炎的发病率有显著差异（P<0.05），内膜癌阴性预测值在绝经前妇女中较高（P<0.05）。结论 宫腔镜检查能直视宫腔内的病变，定位取材，诊断准确率高，是诊断绝经后妇女子宫异常出血病因很好的手段。

异常子宫出血；绝经后妇女；宫腔镜

宫腔镜自1853年问世以来，至今已有百余年的历史。近年来，随着纤维光学、冷光技术、膨宫设备、能源等的发展与采用，更加完善了这一妇科微创诊断与治疗技术，使该项技术得到了迅速发展。目前，宫腔镜检查以其直观、准确的特点，成为诊断妇科出血和宫腔病变的首选检查方法。它可以直观地观察宫腔内的情况，发现宫腔内的病变，并在直视下对可疑病灶做活检，比传统刮宫异常率从28.9%提高到70.0%［1］。此外，特殊的宫腔镜在子宫颈管、子宫内膜的显微观察、生殖生理以及计划生育临床和科学研究中也有实用价值或潜在意义。宫腔镜是近年来应用日益广泛的一项检查技术，能使传统清宫手段难以解决的难题得到解决，同时避免了临床上诊断的盲目性，尤其是在绝经后妇女的子宫异常出血中，宫腔镜发挥着重要的优势。现对因异常子宫出血行宫腔镜检查的521例患者进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集从2002年3月到2008年12月之间，以异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）为主诉在中国医科大学附属第一医院妇科门诊就诊、有完整的临床资料、进行宫腔镜检查的521例患者。521例患者均在宫腔镜检查前进行过盆腔阴式彩超（transvaginal sonography，TVS）的检查。就诊年龄为14～82岁，平均年龄41.7岁。其中18岁以下1例，18～30岁共83例（15.9%），31～40岁共179例（34.4%），41～50岁共 154例（29.6%），51～60岁共 74例（14.2%），大于60岁共30例（5.8%）。宫腔镜下诊断参考夏恩兰主编《妇科内镜学》，以病理诊断为金标准。

1.2 方法

1.2.1 仪器：B超仪,美国GE公司LOQ7型扇扫超声仪；宫腔镜,日本Olympus公司4.5mm、5.5mm诊断性硬性宫腔镜。

1.2.2 术前准备：询问详细的病史，进行体格检查及妇科检查，以及心电图，白带检查、血常规、肝炎八项、梅毒、艾滋病等检查，大量子宫出血、急性生殖器炎症、已明确诊断的子宫恶性肿瘤、近期有子宫穿孔史、要求生育的宫内妊娠及严重的心肺脑疾病者等均为宫腔镜检查的禁忌证。

1.2.3 宫腔镜检查：患者取截石位，常规消毒，置镜于宫腔。使用0.9%NaCl溶液作膨宫液，设定膨宫压力为l3.3kPa，流速为260ml/min。常规消毒，2%利多卡因作宫颈表面浸润麻醉。将宫颈管扩张至7.5号，置入宫腔镜检查宫腔，按顺序从宫颈管、宫底、输卵管开口、宫腔前后左右壁进行观看。宫腔内病变通过摄像系统直接显示于监示器上。宫腔镜检查后对可疑部位取材或行全面性刮宫，将标本送病理。

1.3 统计学分析

数据处理，对所得数据比较采用卡方检验，条件不满足者用费歇尔精确概率法。采用SPSS11.4统计软件进行卡方检验及相关处理，P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 宫腔镜检查与病理诊断结果

在521例患者中，除因宫内节育器（intrauterine device，IUD）异常及宫腔粘连（共29例）所致异常出血患者外，其余492例患者均行病理检查，宫腔镜下病理诊断总的符合率为91.4%（476/521），不同原因所致子宫异常出血的宫腔镜检查与病理检查诊断符合率见表1。

表1 宫腔镜检查与病理诊断结果Tab.1 Hysteroscopy and pathologic diagnosis Diagnosis Hysteroscopy Pathology Compliance rate Endometrial polyps 226 198 87.7Endometrial hyperplasia 117 95 81.2Submucosal fibroids 44 42 95.5Endometritis 12 9 75Pregnancy related diseases 45 44 97.8Endometrial cancer 20 16 80Other 28 28 100Others including cervical fibroids，cervical polyps，endometrial tuberculosis，uterine abnormalities，etc.

2.2 绝经前和绝经后子宫出血疾病构成

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根据临床资料，本研究将521例病例分为绝经前及绝经后两组，其中绝经前组394例（75.6%），绝经后组127例（24.4%），除绝经前组中有妊娠相关疾病44例外，其余477例造成子宫异常出血的病因构成比见表2。

2.3 绝经前后两组子宫内膜癌宫腔镜检查阳性预测值（positive predictive value，PV+）及阴性预测值（negative predictive value，PV-）的比较。

内膜息肉在绝经前及绝经后组中均是造成子宫异常出血的主要病因，且构成比在两组间有统计学差异（P<0.05），本研究中内膜息肉高发年龄段位于31～50岁之间（72.9%），其中多发息肉68例（34.2%）。绝经后组中内膜炎及内膜癌的构成比比绝经前组高，且差异有统计学意义（P<0.05）。绝经前组中内膜癌的阴性预测值较高，其差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3。

表3 两组间阳性预测值、阴性预测值的比较（%）Tab.3 The comparison of positive predictive value and negative predictive value（%）

3 讨论

宫腔镜作为一种微创技术，能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变，应用于妇科疾病诊断已有上百年历史，是妇科重要诊断工具。子宫异常出血是妇科门诊常见症状之一，常见的致病原因有子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及子宫内膜病变、宫内节育器异常等。门诊常用诊断方法有阴式彩超、诊断性刮宫、宫腔造影、宫腔镜等。国内外很多学者对宫腔镜在异常子宫出血中的应用进行过研究分析，认为在诊断异常子宫出血方面，目前无任何技术比宫腔镜直视下活检更为敏感、特异，这种检查方法已成为诊断宫内病变的“金标准”［2］。

宫腔镜检查与病理诊断符合率很高，本研究中宫腔镜检查诊断子宫异常出血符合率为91.4%，这与班清媚等［3］对165例宫腔镜检查病例分析后报告的符合率接近。本研究中宫腔镜检查结果与病理诊断符合率高低依次为妊娠相关疾病（97.8%）、黏膜下肌瘤（95.5%）、内膜息肉（87.7%）、子宫内膜增殖症（81.2%），内膜癌（80.0%），其中以妊娠相关疾病诊断符合率最高，内膜癌诊断符合率偏低，这与陈良玉等［4］对288例宫腔镜病例研究得出宫腔镜检查结果与病理诊断符合率宫内胚胎残留最高（100%），内膜癌（80.0%）最低的报告相一致。这可能与妊娠相关疾病病史较明确并具有敏感度高的血清检验指标、内膜癌早期病变的隐匿性等因素有关。

子宫异常出血常见病因有内膜息肉（endometrial polyps，EP）、子宫内膜增殖症等，蔡福梅等［5］对1860例异常子宫出血患者统计分析发现内膜息肉是造成子宫异常出血的主要病因（36.03%）。子宫内膜息肉是常见的良性宫腔占位性病变之一，总体人群中发病率约25%。宫腔镜在子宫内膜息肉的诊断方面具有较高的准确性，本研究中宫腔镜下诊断为EP的病例共有226例，病理诊断为EP的病例有229例，宫腔镜下诊断与病理诊断符合率达87.7%，与文献［6］报告宫腔镜诊断内膜息肉的准确率达90.43%相近。本研究中发现在绝经前及绝经后两组中异常子宫出血的主要原因是内膜息肉，与有关文献［7］分析了绝经后异常阴道流血300例患者得出绝经后阴道流血的原因，良性病变占主要部分的结论一致，故应引起关注。本研究中还发现内膜癌、内膜息肉、内膜炎患者的构成比在绝经前及绝经后两组间存在差异（P<0.05），绝经前妇女内膜息肉构成比较高，这表明绝经前导致子宫异常出血可能与内膜良性病变有关，而绝经后妇女子宫异常出血往往和炎症或恶性肿瘤相关。绝经后妇女炎症或恶性肿瘤，通过传统盲目刮宫所得病理结果阴性较多，不能全面反应宫腔内情况，漏诊率高达2%～10%，宫腔镜能全面探查宫腔，直接观察宫内情况，直视下取病理，提高了临床取材的可靠性，提高子宫内膜癌早期的诊断率［8］。

子宫内膜癌是女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿瘤的7%，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%，宫腔镜在子宫内膜癌的诊治方面至今仍有很大的争议。宫腔镜检查可提高子宫内膜癌诊断的准确性，能较确切地了解宫颈是否受累，对可疑宫内病变者应在宫腔镜检查下分段诊刮［9］。绝经后异常子宫出血妇女，应谨慎处理，注意子宫内膜癌的发生。对可疑患者行宫腔镜检查比盲目刮宫更有针对性。有学者对行宫腔检查时最初宫腔灌流液300ml沉淀细胞进行涂片检查，提高了对子宫内膜微型局灶型原位癌的确诊率［10］。本研究中宫腔镜对内膜癌诊断的特异性（99.2%）、阳性预测值（80.0%），阴性预测值（98.8%）、准确率（98.1%），与 Tinelli等［11］对752例子宫异常出血绝经妇女研究结论一致。同时本研究中通过对绝经前后2组病例的比较，发现绝经前组内膜癌的阴性预测值高于绝经后组，差异有统计学意义（P<0.05），这表明绝经前妇女中，宫腔镜检查中如无发现子宫内膜异常增生的改变，则子宫内膜癌的可能性较小。

［1］Nagele F，O’Connor H，Davies A，et al.Magos A2500Outpatient diagnostic hysteroscopies［J］.Obstet Gynecol，1996，88（1）：87-92.

［2］夏恩兰.宫腔镜检查在诊断子宫内膜癌肿的价值［J］.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（4）：199.

［3］班清媚，崔艳萍.宫腔镜检查对子宫异常出血的诊断价值［J］.国际医药卫生导报，2009，15（2）：37-39.

［4］陈良玉，童华.宫腔镜诊断子宫异常出血的应用价值［J］.中国妇幼保健，2009，24（10）：1436-1437.

［5］蔡福梅，刘海清，苏丽.宫腔镜检查子宫异常出血患者1860例分析［J］.当代医学，2009，15（3）：42-43.

［6］陈正云，林俊.子宫内膜息肉的临床特点和治疗对策［J］.实用妇产科杂志，2005，21（7）：391-392.

［7］沙丹.绝经后阴道流血300例临床分析［J］.中国医疗前沿，2009，4（1）：41.

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［10］袁慧琴，钱晓燕.宫腔镜诊治绝经后子宫出血136例临床分析［J］.中国妇幼保健，2008，23（6）：849-851.

［11］Tinelli R，Tinelli FG，Cicinelli E，et al.The role of hysteroscopy with eyedirected biopsy in po stmenopausal women with uterine bleeding and endometrial atrophy［J］.Menopause，2008，15（41）：737-7421.

（编辑 裘孝琦，英文编辑 赵传胜）

The Appliance of Hysteroscope in Postmenopausal Women with Abnormal Uterine Bleeding

SHANGXue1，JIAOJin-wen2，WENFang2
（1.Department of Gynecology，Boai Hosipital of Zhongshan，Zhongshan 528400，China；2.Department of Gynercology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo estimate if hysteroscopy is effective clinical means in postmenopausal women with gynecological disease.Methods521patients with abnormal uterine bleeding were examined in Gynecology clinic of First Affiliated Hospital of China Medical University，underwent biopsy and diagnostic curettage with hysteroscopy from march 2002to december 2008.ResultsHysteroscopic diagnosis can be clearly identified in 476cases，accounting for 91.4%.Hysteroscopic diagnosis can be identified in 226cases of endometrial polyps，117cases of endometrial hyperplasia，44cases of submucous myoma，20cases of endometrial carcinoma，12cases of endometritis，45cases of pregnancy-related diseases，and postoperative pathological examination in line with the rates were 87.7%，81.2%，95.5%，80%，75%，97.8%.In addition，all the 17cases of abnormalities of the IUDand 12cases of metrosynizesis are iud removal and dredged successfully under the hysteroscopy.The incidence of endometrial cancer，endometrial polyps，endometritis were significantly different（P<0.05）in Premenopausal and postmenopausal women，negative predictive value of endometrial cancer in premenopausal women is higher （P<0.05）.ConclusionWe can check the lesions under direct vision，drawing materials positioning，get the high diagnosis accuracy by hysteroscopy which is an irreplaceable examination method to look for the pathogeny of postmenopausal women about abnormal uterine.bleeding.

abnormal uterine bleeding；postmenopausal women；hysteroscopy

R711.7

A

0258-4646（2010）12-1064-03

尚雪（1986-），女，医师，硕士.

温放，E-mail：wenfang64@hotmail.com

2010-07-20

book=13,ebook=272