体外循环在气管肿瘤手术中的应用(附2例报告)

王 滨， 许栋生， 唐 进， 赵一昕， 邹 卫， 苏宜江

体外循环(extracorporeal circulation，ECC)作为心脏直视手术中必需的常规临床技术，目前已越来越多地应用于其他非心脏手术中，我院从2002年12月至2003年7月对2例气管严重梗阻不能实施气管插管的气管肿瘤患者实施周围 ECC辅助下切除气管肿瘤手术，取得满意效果，现总结报告如下。

1 临床资料

病例1，女性，62岁，因间断咳喘3年，加重10天，于2002年12月6日急诊入院。入院时患者端坐呼吸，呼吸困难，轻度紫绀，颈部CT、MRI检查提示气管上段肿瘤，位于声门下2 cm，肿瘤长约3.5 cm，阻塞气管腔90%以上，未见淋巴结转移。患者曾在外院行气管支架置入术失败，入院后拟行手术治疗，因考虑常规气管插管全麻手术方法不能施行，遂施行周围ECC辅助下的气管肿瘤切除手术。

病例2，男性，42岁，因咳喘3年，加重6个月，于2003年6月30日入院。入院时患者端坐呼吸，呼吸困难，口唇发绀，呼吸三凹征明显，喉部有痰鸣音，两肺满布干湿罗音。外院纤维支气管镜检示气管下段近隆突处2个息肉样新生物，几乎堵塞整个气管。入院后查胸部CT示气管下段、右主支气管内占位，阻塞气管腔90%以上，纵隔内未见肿大淋巴结。拟在周围ECC辅助下行气管肿瘤切除术。

2 ECC建立及手术方法

2.1 ECC建立 ECC均预充乳酸林格氏液、6%羟乙基淀粉、5%碳酸氢钠、抑肽酶、地塞米松，预充后均使红细胞压积(Hct)控制在20%～25%，维持合理的晶胶比。 静脉注射肝素3～4 mg/kg抗凝，激活全血凝固时间(ACT)>750 s后转机。2例患者分别在局麻下腹股沟斜切口股动脉置18Fr、20Fr插管作供血管， 股静脉插入22～28 Fr静脉引流管建立ECC。接Sarns 7000型体外循环机，以西京95型中号鼓泡式氧合器，中号微栓过滤器，回流室组成体外装置，建立股动脉-股静脉周围部分ECC，灌注流量1 300～2 300 mL/min， 维持平均动脉压60～80 mmHg。进行部分ECC并自然降温，迅速改善全身缺氧状态，手术完成气管吻合后，经口气管插管保证肺通气，复温至正常温度停ECC。

[2] Mochizuki H, Nakamura E, Hase K, et al. The advantage of primary resection and anastomosis with intraoperative bowel irrigation for obstructing left-sided colorectal carcinoma[J]. Surg Today,1993,23(9):771-776.

[3] 陈侃，季巧金，王时南.大肠癌术前肠道准备临床研究[J].中国实用外科杂志，2007，27(11)：893-894.

[4] 杨维良，张东伟，张新晨，等.阑尾切除术后腹部炎症性肿块29例的诊断与治疗[J].中华普通外科杂志，2005，20(9)581-583.

[5] Deans GT，Krukowski ZH，Irwin ST. Malignant obstruction of the left colon[J].Br J Surg,1994,81(9):1270-1276.

2.2 手术方法 病例1肿瘤位于气管上段，采用颈部横切口，术中探查见肿物位于第4、5气管软骨环，遂行肿瘤下方气管切开，经台上气管插管进行通气，逐步停ECC；切除腔内肿瘤，吻合气管，经口气管插管通气。病例2肿瘤位于气管下段，经右胸后外侧切口进胸，于肿瘤下端切开气管，台上将气管插管插入至左主支气管远端，接呼吸机进行通气，逐渐停止ECC辅助，完成肿瘤切除及气管成形。

3 结果

2例患者手术过程均顺利，ECC分别转流33 min、50 min，术后清醒即拔除气管插管，术后恢复顺利，无心、脑、肾等并发症。例1术后颈部切口置皮片引流，24 h引流量仅约20 mL；例2术后放置胸腔闭式引流管，第1个24 h胸腔引流为300 mL，3天后拔除引流管。例1术后病理示腺样囊性癌，术后13天痊愈出院；例2 术后病理示神经鞘瘤，术后第10天纤支镜复查见气管吻合口愈合良好，并于当天出院。

4 讨论

ECC是进行心内直视手术的常规技术，具有进行气体交换、调整体温、提供无血手术野和回收术中失血、稀释血液、改善微循环等优点，已被越来越广泛地应用于临床。随着ECC技术的日益成熟，已被成功地应用于许多需要阻断血流或需提供有效气体交换的复杂的外科手术中，如气管狭窄和气管肿瘤的切除、腔静脉梗阻性疾病的解除、肢体肿瘤的切除、心肺复苏及肺栓塞治疗等[1-2]。

确保术中充分气体交换是气管外科手术成功的关键之一，本文2例患者因气管肿瘤造成气管重度梗阻，不能进行常规的气管插管，通过采取股动、静脉插管建立周围ECC，将静脉血引出体外，经氧合器进行气体交换后再灌入动脉内，可以迅速改善患者的呼吸困难，纠正缺氧和高碳酸状态，同时降温使机体代谢减慢，氧耗减少，即使气管在短时间内堵塞也不至发生危险，保证了麻醉和手术的安全[3]。股动、静脉插管周围ECC下气管肿瘤切除，方法简单，便于操作， 损伤小，可快速建立ECC。主要优点有：(1)避免气管插管出现意外，为安全插管创造条件；(2)保证正常气体交换， 避免窒息出现缺氧和二氧化碳潴留导致室颤或心搏骤停；(3)防止脑缺氧、 脑水肿；(4)术中失血可回输。一般认为适应证为：(1)肿瘤阻塞气管管腔75%以上， 病史中有窒息史；(2)气管肿瘤侵及隆凸范围广泛，手术难度大者；(3)气管肿瘤侵犯纵隔大血管者。因ECC可致全身炎症反应及其对各器官可能存在的影响，故认为对于气管瘤体较小气管插管困难不大者，不能耐受ECC及气管肿瘤有远处转移者禁忌使用ECC[4]。

在股动、静脉插管ECC中应注意：(1)灌注流量和静脉引流量要适当；(2)ECC中一般不用降温，要保持窦性心律，或采用亚低温(鼻咽温度33℃～34℃)，有利于肺的保护并尽可能避免低温导致心律失常；(3)各种监测同常规ECC，ACT在480s以上，防血栓形成；(4)根据病情、体重、手术时间选择合适的氧合器，合理配制预充液，避免过度稀释；并适当加入白蛋白等胶体液，提高胶体渗透压，以利术后心、肺功能恢复；(5)建立ECC后可作气管插管静吸复合麻醉，气管肿瘤切除后行单肺或双肺通气，尽量缩短ECC时间；(6)为提供较高的灌注流量，必要时作双侧股静脉引流，有条件者可用特制的股静脉引流管插至下腔静脉或右心房，以保证有足够的引流量[5]。

ECC下虽然能确保术中有效气体交换，但ECC对人体有一定的不良影响，尤其是ECC可造成凝血机制紊乱。ECC时间越长，血液破坏及全身炎症反应越重，可能造成术后手术创面渗血过多等并发症。预防术后出血是提高治愈率的重要条件之一，所以应当尽快经气管或支气管插管进行气体交换，尽量缩短ECC时间，停机后须及时中和肝素并仔细止血和加用止血药。术后还须监测ACT，防止肝素反跳和及时补充鱼精蛋白或钙剂，必要时应输血小板、纤维蛋白原、冷沉淀等。本文2例手术均在较短时间内结束ECC，术中术后综合运用各种止血措施，术后引流较少，患者恢复顺利，效果满意。

[1] 韦涌初，曾建业.体外循环技术在非心脏手术中的应用进展[J].广西医学,1998,1:64-66.

[2] 龚庆成.体外循环在非心脏的危重症的应用[J].急诊医学,1998,3:212-214.

[3] 宋剑非，杜振宗，梁岳培，等.体外循环下切除气管肿瘤[J].中国体外循环杂志，2003，1(2) ： 109-110.

[4] 张银合，赵凤瑞，李福田，等.体外循环下气管肿瘤切除术[J].中华胸心血管外科杂志，2002，18(4)：195.

[5] 龙村.体外循环学[M].北京：人民军医出版社，2004，798.