V-P分流治疗伴恶性颅高压新型隐球菌性脑膜炎临床分析

徐朝阳 林维斌 陈峻严 胡伟鹏 戴伟川

福建医科大学附属二院神经外科 泉州 362000

新型隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染引起的一种严重的深部真菌感染,为常见的神经系统真菌病,往往脑膜和脑实质同时受侵犯,约70%病例脑脊液压力明显增高[1]。对部分伴有恶性颅高压甚至出现脑疝形成患者,如何有效控制颅内压,改善临床症状,是治疗过程中至关重要的一环,才能为抗真菌治疗的成功赢得足够时间。本文就近3年来我科早期V-P分流术治疗伴有恶性颅高压新型隐球菌性脑膜炎的临床经验进行总结,结合文献分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2006-01～2009-02收治的11例伴有恶性颅高压病人,行头颅CT扫描,年龄16～70岁。其中男5例,女6例。

1.2 诊断标准 为11例病人均经腰穿脑脊液检查检出新型隐球菌,墨汁染色阳性,脑脊液压力均明显增高,＞250 mmH2O。

1.3 治疗方法 11例均行右V-P分流术。所用分流装置为Vygon成人中压普通管6例或Med tronic成人中压普通管5例,术前使用头孢曲松1 g,术后续用1 d(头孢曲松2 g),均无继发手术后感染。同时给予两性霉素-B静脉、鞘内注射及5-氟胞嘧啶口服等常规治疗方案,以隐球菌计数、墨汁染色阴性时间及临床症状改善情况为观察指标。治疗过程中脑脊液检查可自分流泵处穿刺抽取,不必再行腰穿。其它治疗措施还包括卧床休息,适当使用强力脱水剂(如甘露醇或甘油果糖),使用保肝药物,注意水电解质平衡及适当营养支持治疗。

1.4 结果 均随访4～36月。11例均经头颅CT复查,分流管脑室内位置佳,分流通畅,按压分流泵回弹良好。有头痛、呕吐、意识障碍的患者经V-P分流术后症状快速减轻,所有患者精神状态短期内明显好转;食纳明显改善。甘露醇、甘油果糖脱水剂可明显减量,个别甚至可停用。1例视力障碍的患者经引流处理2 d后视力基本正常,仅有1例遗留有轻度视力障碍。经联合治疗最后痊愈9例,好转2例。治愈的9例患者随访至今均无复发。好转2例患者因经济原因自动出院,其中1例最后痊愈无复发,另1例失访。

2 讨论

新型隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染引起的一种严重的深部真菌感染,为常见的神经系统真菌病,往往脑膜和脑实质同时受侵犯。约70%病例脑脊液压力明显增高,部分伴有恶性颅高压甚至出现脑疝形成[1]。对伴有恶性颅高压患者,单纯内科使用甘露醇、甘油果糖脱水降颅压难以解决。早期腰大池置管持续外引流[2]或侧脑室外引流[3],亦可有效解除颅高压,但因新型隐球菌性脑膜炎病程多较长,外引流时间长则极易引起继发感染,而留置Ommaya(贮液囊)组及侧脑室-腹腔分流疗效相仿[4],与V-P分流术手术创伤伤差别不大,却仍需多次反复经皮穿刺,亦易引起继发感染。此类患者若再继发其它细菌感染,无疑将使病情进一步加重,导致严重的不良后果,甚至丧失治疗机会。若隐球菌性脑膜炎治疗后仍出现继发性脑积水[5],却仍需改行V-P分流术。早期腰大池置管持续外引流还有可能因造成颅压不均,从而诱发脑疝形成。

V-P分流术有造成腹腔及循环系统的感染扩散的可能。但有研究表明,分流术并无形成感染源,无证据显示造成腹腔及循环系统的感染扩散,脑室腹腔分流术能安全有效减轻积水,改善症状及提高疗效[5]。即使有隐球菌播散,因仍同时给予两性霉素-B静脉注射及5-氟胞嘧啶口服等全身治疗方案,而两性霉素-B透过血脑屏障不易,药物分布中组织浓度最高者为肾,其余依次递减为肝、脾、肾上腺、肺、甲状腺、心、骨骼肌、胰腺、脑、骨,脑脊液中浓度为血药浓度的2%～4%,蛋白结合率91%～95%[6]。若能达到治疗颅内隐球菌有效剂量,则血液及腹腔等处亦可远高于此有效剂量,应不会造成感染。另有报道,氟康唑和两性霉素B联用效果好[7]。

综上所述,早期V-P分流术能有效地降低新型隐球菌脑膜炎伴有的恶性颅高压,迅速改善临床症状,为抗真菌治疗赢取宝贵时间,并能减少并发症,提高疗效。

[1] 史玉泉主编.实用神经病学[M].第2版.上海:上海科学技术出版社,1994:414-415.

[2] 曾国勇,李广生,刘向红.早期腰大池置管治疗伴有恶性颅高压新型隐球菌性脑膜炎临床分析[J].赣南医学院学报,2009, 29(2):37-38.

[3] 周亮,陆兵勋.早期侧脑室穿刺引流治疗伴有恶性颅高压的新型隐球菌脑膜炎[J].临床神经病学杂志,2001,14(1):46-47.

[4] 王海霞,尹进强,赵强,等.两种侧脑室引流术在新型隐球菌性脑膜炎高颅压中应用的比较[J].泰山医学院学报,2007,28 (1):19-21.

[5] 闵强,王玉平,薛德麟.分流术治疗隐球菌性脑膜继发性脑积水[J].中国现代医学杂志,2003,13(24):1-4.

[6] 戴自英,刘裕昆,汪复主编.实用抗菌药物学[M].第2版.上海:上海科学技术出版社,1998:247.

[7] 王德清,富奇志,连立飞.新型隐球菌性脑膜炎20例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(4):36-37.