颅内动脉瘤破裂并颅内血肿的手术治疗

孙红卫 郭付有 宋来君

郑州大学第一附属医院神经外科 郑州 450052

颅内动脉瘤破裂并颅内血肿的患者病情危重,Hunt-Hess分级常为III～V级,具有极高的病死率和致残率。我科近5年收治21例该类患者,全部急诊行动脉瘤夹闭和血肿清除,疗效较好,本文就其诊断和手术技巧作一讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例,男17例,女4例;年龄26～67岁,平均48岁。本组共发现动脉瘤24个,颈内动脉床突上段12例(眼动脉瘤2例,后交通动脉瘤10例),同侧大脑中动脉瘤并后交通动脉瘤2例,大脑中动脉瘤并前交通动脉瘤1例,前交通动脉瘤4例,大脑中动脉瘤1例,小脑后下动脉瘤1例。第2次出血2例,第3次出血1例。

1.2 临床表现及影像学检查 21例患者均以突发剧烈头痛起病,脑膜刺激征阳性,继而出现意识障碍,Hunt-Hess分级III级15例,IV级4例,V级2例。4例术前出现脑疝(1例从发病到双侧瞳孔散大2 h)。所有患者均急诊行CT和三维CT血管造影(three dimensional computed tomo-graphic angiography,3D-CTA)检查,额叶血肿6例(2例破入双侧脑室),硬膜下血肿2例,颞叶血肿12例,小脑血肿1例。血肿量30～70 m l。所有患者均未作DSA检查。

1.3 手术方法 所有患者在明确诊断后均急诊行血肿清除的同时夹闭动脉瘤颈。颈内动脉床突上段、大脑中动脉和前交通动脉瘤经翼点入路,小脑后下动脉瘤经枕下乙状窦后入路。术前常规应用20%甘露醇降低颅内压,控制血压在100 mmHg左右,先部分清除血肿,如颅内压降低不满意可切除部分额叶底面脑组织,在载瘤动脉近心段及动脉瘤顶对侧解剖蛛网膜,显露动脉瘤颈后夹闭瘤颈,充分清除脑池积血和脑内血肿,血肿清除的同时6例去骨瓣减压,1例双侧脑室出血较多患者经侧脑室和透明膈清除双侧脑室内积血。2%利多卡因或罂粟碱棉片湿覆载瘤动脉预防血管痉挛。

2 结果

所有动脉瘤均成功夹闭,5例在夹闭瘤颈过程中动脉瘤破裂,1例因瘤颈宽并排放置两个动脉瘤夹;本组无死亡病例。19例患者术后3个月得以随访,按GOS评分进行疗效评价,5分10例,4分3例,3分4例,2分2例;1例眼动脉瘤患者同侧眼球玻璃体出血后患侧失明,2例术后1个月发生交通行脑积水行侧脑室腹腔分流后痊愈,所有随访患者均未再出血,14例术后CTA检查显示动脉瘤颈夹闭完全,载瘤动脉通畅。

3 讨论

3.1 动脉瘤破裂并颅内血肿的诊断 动脉瘤破裂并颅内血肿病情凶险,恶化迅速,如不尽早明确诊断后给予正确的处理,患者预后极差。动脉瘤破裂并脑内血肿已有不少文献报道[1-3]。本组有2例合并急性硬膜下血肿实属少见。对该类患者的诊断包括血肿部位、动脉瘤的位置、大小及 Hunt-Hess分级,尽管DSA具有可了解颅内血流动力学及侧支循环状态的优势,由于其费时、有创、造影过程中再出血及加重脑血管痉挛机会较多,CTA应作为该类患者的首选诊断手段。通过本组患者的救治,作者有以下体会:(1)自发性颅内血肿患者,不论年龄大小及有无高血压史,都应想到并发颅内动脉瘤的可能,尤其颅内血肿并有蛛网膜下腔出血的患者,应做CT的同时急诊作CTA。(2)血肿的位置就是动脉瘤瘤顶及其破裂的位置,颞叶血肿多来源于大脑中动脉和后交通动脉瘤,前交通动脉瘤出血位于纵裂池和对侧额叶,也可破入脑室,眼动脉瘤可引起额叶血肿,小脑血肿来源于小脑后下动脉瘤;硬膜下血肿来源于同侧颈内动脉床突上段动脉瘤。(3)3D-CTA检查能够明确血肿位置、大小及动脉瘤的位置和大小,具有快速、安全及无创的优点,应作为该类患者首选也是必须的检查方法。

3.2 动脉瘤破裂并颅内血肿的治疗 Kassell等[4]报道动脉瘤在术前出血率0～3 d为5.7%,4～6 d为9.4%,7～10 d为12.7%,15～32 d为21.5%。既往部分学者对于颅内动脉瘤破裂伴脑内血肿病人的治疗较悲观,认为早期由于脑内血肿、脑水肿、脑血管痉挛等情况会导致术中显露分离困难,手术难度大,风险高,应先保守治疗,待病情稳定后再行晚期手术,但采取保守治疗的患者病死率却高达80%[5]。也有主张先单纯清除血肿解除脑疝后再晚期夹闭动脉瘤,但文献报道其病死率在75%～100%[6-7]。近年来多数学者主张早期清除血肿的同时夹闭动脉瘤,在降低颅内压的同时可防止再出血,清除脑池和蛛网膜下腔积血可有效防止和减轻脑血管痉挛,80%左右可取得良好的治疗效果,病死率在 10%左右[1-3]。本组资料支持该观点,在条件允许的情况下应积极早期清除血肿的同时夹闭动脉瘤,术后应用有效的降脑水肿和防止血管痉挛措施,腰大池穿刺释放血性脑脊液并鞘内注射地塞米松预防脑积水的发生。早期手术过程中显露动脉瘤和瘤颈确有一定困难,分离和夹闭动脉瘤时出血机会较多,作者有如下体会供参考:(1)部分清除血肿降低颅内压以利于暴露载瘤动脉和动脉瘤,必要时可切除部分额叶底面脑组织。(2)先在载瘤动脉动脉瘤的对侧解剖蛛网膜显露载瘤动脉近心段和瘤颈,避免牵拉瘤顶附近的脑组织引起瘤顶破裂出血。(3)在暴露、分离和夹闭瘤颈过程中保持收缩压在90～100 mmHg,降低动脉瘤壁的跨壁压。(4)夹闭动脉瘤颈的同时保持载瘤动脉通畅,然后彻底清除颅内血肿和脑池、蛛网膜下腔积血,2%利多卡因或罂粟碱棉片湿覆载瘤动脉预防血管痉挛。

总之,动脉瘤破裂并颅内血肿病死率和致残率均很高,主要原因是颅内血肿、脑水肿导致脑疝和脑血管痉挛导致的脑缺血,早期清除颅内血肿的同时夹闭动脉瘤,即可有效降低颅内压又可防止再出血和减轻脑血管痉挛,从而为患者病情步入良性循环创造有利条件。

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