蛛网膜下腔出血病人的观察及护理体会

吴 丽

云南文山州医院 文山 663000

1 概述

蛛网膜下腔出血(subrachnoid hemorrhage,SAH)是指颅内血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔,临床上通常将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。自发性又分为原发性和继发性两种,软脑膜血管破裂血液直接流入蛛网膜下腔者,称为原发性蛛网膜下腔出血。如由于脑实质出血,血液穿破脑组织而流入脑室及蛛网膜下腔者,称为继发性蛛网膜下腔出血。

2 资料收集

通过对30例蛛网膜下腔出血患者的观察,患者均出现不同程度的头痛,其中出现剧烈头痛28例,占86.6%,1例是剧烈头痛后逐渐昏迷,1例是车祸后出现头痛,进行性加重。

3 病因及发病机制

引起蛛网膜下腔出血的原因主要为先天性颅内动脉瘤及动静脉畸形的破裂,两者合计占全部病例的57%左右,其他原因为:高血压脑动脉粥样硬化引起的动脉破裂、血液疾病、脑基底异常血管网(moyamoya)病、各种感染引起的脑动脉炎、肿瘤破坏血管、结缔组织疾病等。由于蛛网膜下腔出血的病因不同,其发病机制也不一样。一般来说,动脉瘤的好发部位于脑底动脉环交叉处,由于该处动脉内弹力层和肌层的先天性缺陷,在血液涡流的冲击下渐向外突出而形成动脉瘤;脑血管畸形的血管壁常为先天性发育不全、变性、厚薄不一;脑动脉硬化时,脑动脉中纤维组织代替了肌层,内弹力层变性断裂和胆固醇沉积于内膜,加上血液的冲击,逐渐扩张而形成动脉瘤。因此在脑血管发生了上述病变的基础上,当重体力劳动、情绪发生改变、血压突然升高,或饮酒,特别是酗酒时,脑表面及脑底部血管发生破裂,血液流入蛛网膜下腔。

4 临床表现

蛛网膜下腔出血的发病见于各个年龄组,先天性动脉瘤破裂者多见于20～40岁的青壮年,50岁以上的发病者以动脉硬化者多见。起病急骤,由于突然用力或情绪兴奋等,出现剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗,在数十分钟至数小时内发展至最严重的程度。半数病人有不同程度的意识障碍,有些病人可伴有局部性和全身性癫发作。少数病人可有精神症状、头昏、眩晕、颈、背及下肢疼痛等。体征方面最具有特征者为颈项强直等脑膜刺激征。老年病人临床表现常不典型,头痛、呕吐、脑膜刺激征均可不明显,而意识障碍及精神障碍较重。个别重症病人可很快进入深昏迷,出现大脑强直,因脑疝形成而迅速死亡。

5 诊断及治疗要点

对于突然出现的剧烈头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人,若脑脊液检查压力升高,呈均匀一致血性,可基本确立诊断。若疑似病人可做CT检查,以防误诊。蛛网膜下腔出血的治疗原则是:去除引起蛛网膜下腔出血的病因,防治继发性脑血管痉挛,制止继续出血和预防复发。

6 护理要点

应严格绝对卧床休息4～6周,卧床期间应每1～2 h翻身一次,保持床单干燥平整,以防压疮发生。供给病人充足的营养,每日用热水擦身,做好生活护理及基础护理。一切可能使病人的血压和颅内压增高的因素均应尽量避免,包括用力排便、情绪激动等,对头痛和躁动不安者应用足量的止痛、镇静剂,以保证病人安静休息。询问病人起病的时间,有无明显诱因,是否有头痛、恶心等不适,有无呕吐,呕吐物的性质、量,有无意识障碍。既往是否有动脉硬化或高血压病史。发病前是否曾有舌麻、头痛等,做过何种处理。观察神志清楚的病人是否存在焦虑、紧张、恐惧、绝望的心理。对意识障碍的病人,应向家属了解病人的上述情况。应注意评估病人的意识状态,有无脑膜刺激征、偏瘫、偏盲、失语等。蛛网膜下腔出血病人的主要症状就是头痛。应耐心向病人解释引起头痛的原因与出血、水肿导致颅内高压有关。说明休息及避免各种诱因的重要性,嘱病人严格绝对卧床休息,减少探视人员及缩短探视时间,创造一个安静的环境,以保证充分的休息。避免剧烈运动和用力排便。进清淡饮食,多食水果蔬菜,保持大便通畅,必要时使用缓泻剂,以免引起再出血。保持情绪稳定,避免精神刺激。亦有利于病人及早康复。指导病人应用放松术,如缓慢的深呼吸,全身肌肉放松,冥想等。

用药护理:(1)按医嘱使用脱水剂、止血药。在使用20%的甘露醇时,一定要快速滴入,切勿漏入组织中,以防组织坏死。在使用抗血纤溶芳酸时,静脉滴入速度应缓慢,以免导致血压下降。(2)防止出血后继发性脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤,遵医嘱使用尼莫地平,在尼莫地平治疗过程中可能出现失眠、不安、激动、易激怒等中枢神经系统过敏反应。调节控制好输液速度,避光输入,应密切观察病人的一般情况,如有异常,及时报告医生进行处理。

对各种管道的护理:蛛网膜下腔出血的病人需长期卧床,如为意识障碍不能进食者,应留置胃管给予鼻饲饮食,对这类病人应给与鼻饲富有营养的流质食物,护士在给病人注入饮食之前,应注意饮食的温度不可过烫,注入食物前后宜注入10～20 mL清水,以冲洗胃管,避免食物堵塞管腔。胃管末端应折叠并用纱布包裹,定期更换胃管。另外排尿异常者应给予留置导尿。每日进行膀胱冲洗,可用0.9%生理盐水250 mL加硫酸庆大霉素16万单位。并更换引流装置,每周更换尿管。后期应注意锻炼膀胱功能,定时开放尿管排尿。待病人恢复排尿意识即可拔除尿管,拔除尿管需在膀胱冲洗后,待病人有排尿意识时进行,这有利于清洗尿道及排尿顺畅的进行。

7 保健指导

女性病人1～2年内应避免妊娠及分娩,使病人明白再次出血的危害性,配合医生及早做好脑血管造影,必要时手术治疗。多吃含维生素丰富的低盐低脂饮食,如蔬菜、水果,养成良好的排便习惯,保持稳定的情绪,避免剧烈活动及从事重体力劳动。