新生儿经外周动静脉全自动换血疗法的护理

李 敏 简少霞 范玲茹 于楠湘

河南黄河三门峡医院儿科 三门峡 472000

换血疗法是治疗新生儿重度高胆红素血症最迅速的方法,通过换血可达到换出致敏红细胞和血清中的免疫抗体,阻止继续溶血;降低胆红素,防止核黄疸的发生;纠正溶血导致的贫血,防止缺氧及心功能不全。但若在换血过程中护理不当很容易发生生命体征的不稳定和水电解质的紊乱,甚至危及生命[1]。2008-01～2009-12我科对 12例溶血病患儿,2例高胆红素血症患儿采用了外周动静脉全自动同步换血疗法,取得良好效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本组病例14例,男 9例,女5例。12例溶血病患儿,2例高胆红素血症患儿。12例为足月儿,胎龄为39～40周,1例为极低出生体质量儿,1例为超低出生体质量儿。其中ABO溶血11例,Rh溶血1例,高疸红素血症2例。入院时总胆红素平均461.4 μ mol/L,间接胆红素平均427.1 μ mol/L 。

1.2换血指征(1)母婴有ABO血型不合或Rh血型不合,产前确诊为溶血病。(2)血清胆红素值:足月儿＞342 μ mol/L(20 mg/dl)。早产儿体质量 1500 g者＞256 μ mol/L(15 mg/dl),体质量 1200 g 者＞205 μ mol/L(12mg/dl)。(3)凡有早期核黄疸症状者,不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血。

1.3换血方法采用外周动静脉全自动同步换血疗法。14例均采用挠动脉和外周静脉通道同步换血,挠动脉留置针接三通管,三通中间连接口接延长管持续泵入肝素液,以保证三通管内始终有肝素液通过,防止动脉留置针堵塞;另一连接口接输液器和无菌输液空瓶作为排血用。用微量泵控制排血和输血速度,以达到等量匀速同步进行。换血时间为(3.0±0.6)h,换血量为150～ 180 mL/kg。

1.4换血前准备(1)血源准备:Rh血型不合应采用Rh血型与母亲相同,ABO血型与患儿相同的供血者;ABO血型不合者可用O型的红细胞加AB型血浆。高疸红素血症选择同型血液。换血量为150～180 mL/kg(约为患儿全血量的2倍),应尽量选用新鲜血,库血不超过3 d。(2)物品、器械、药品准备:检查各种导管和机械是否完好,并熟悉三通的使用方法;物品和器械准备:24 G留置针3个,50 mL注射器数个,胶贴、延长管、三通管、注射泵、输液泵、心电监护、远红外辐射抢救台等;药品准备:10%葡萄糖、50%葡萄糖、生理盐水、10%葡萄糖酸钙、肝素、苯巴比妥钠、地塞米松、鱼精蛋白等;另备抢救药品、器械和吸氧用品等。(3)病人的准备:换血前禁食4 h或抽空胃内容物,进行静脉输液,术前半小时注射苯巴比妥钠,患儿在辐射保暖台上仰卧系好尿裤,固定四肢。

2 结果

14例患儿换血过程顺利,生命体征平稳,平均住院时间12 d,无护理并发症。13例患儿治愈出院,1例超低出生体质量儿病情危重,家长放弃继续治疗。换血前总胆红素平均461.4 μ mol/L,间接 胆红素平均 427.1 μ mol/L;换血 后总 胆红素平均 233.8 μ mol/L,间接胆红素平均 220.2 μ mol/L 。

3 护理

3.1换血前护理

3.1.1 向家属做耐心解释工作:说明换血的必要性,并告之换血中、换血后可能发生的并发症及注意事项。让家属有充分的思想准备以积极配合治疗,并签定换血同意书。

3.1.2 通道的选择:建立通畅的换血通路是换血成功的先决条件。输血通道选择肢端表浅静脉,最好建立三个通道,其中两个通道作输血用,另一通道用肝素液封管备用,必要时可作抢救用。换出血通道选择挠动脉,穿刺容易,并且易于固定和管理。穿刺时,避免穿刺针在血管内来回抽动而损伤血管发生血肿及外渗。穿刺成功后,妥善固定。

3.1.3 换血实施前给病儿双面蓝光光疗:静脉输入碱性液体,静脉给与白蛋白1g/kg体质量,重症溶血患儿给与丙种球蛋白400～500 mg/kg体质量静脉输入。

3.2换血中护理将患儿置于辐射台上保持患儿安静,选肢端浅表静脉扎3个留置针,其中两个通道作输血用,另一通道用肝素液封管备用,必要时可作抢救用。换出血通道选择挠动脉扎留置针,穿刺容易,并且易于固定和管理。挠动脉留置针接三通管,三通中间连接口接延长管持续泵入肝素液,以保证三通管内始终有肝素液通过,防止动脉留置针堵塞;另一连接口接输液器和无菌输液空瓶作为排血用。用微量泵控制换出血和输入血速度,一般前30 min约2 mL/min,若没有不良反应可调节至5 mL/min,要求输入血和换出血要等量匀速同步进行。输血通道和换出血通道不能在患儿同侧进行。换血量150～180 mL/kg,换血时间为(3.0±0.6)h,换血结束后使输入血量较排出血量多10～15 mL/kg。

3.2.1 换血中监护:维持内环境的稳定是换血成功的重要保证,换血过程中要持续监测患儿呼吸、心率、血氧饱和度、血压,便于及时发现和处理换血程中出现的严重并发症,如心律失常、呼吸停止、心脏骤停等。注意监测肝功、血糖及电解质等项目,并根据检验结果随时调节微量泵的速度。本组病人换血过程顺利,生命体征平稳,均未发生电解质紊乱等异常情况。

3.3.2 换血后护理:动脉留置针用肝素液封管,用无菌棉签覆盖肝素冒保留1～2 d备用,以备需要再次换血时使用;继续行双面蓝光治疗和白蛋白治疗;常规抗生素治疗,防止发生换血后感染;继续心电监护,注意观察黄疸程度及有无精神差、嗜睡、烦躁、抽搐等;换血后 4 h内每小时测血糖1次、以便及时发现低血糖;治疗情况良好者可试喂糖水,如无呕吐等异常情况换血后4 h可正常喂养。

4 讨论

换血疗法能有效去除体内过高的间接胆红素,使之下降至安全水平,防止胆红素脑病,并去除附有抗体的红细胞及存在血中的游离抗体[2]。换血疗法经历了由采用脐静脉到外周动脉,由人工控制到微量泵全自动控制等发展过程[3]。我科采用经外周动静脉全自动换血疗法,整个过程均在密闭系统中完成,输入血、排出血速度恒定,血压稳定,减少了血压波动和血液动力学紊乱,避免了颅内出血等并发症的发生,降低了空气栓塞和血块栓塞的危险,并减少了感染机会。

[1]石树中.新生儿溶血病[M]//冯泽康,余宇熙,曾振锚主编.中华新生儿学.南昌:江西科学技术出版社,1998:552.

[2]陈自励.快速同步换血抢救重症高未结合胆红素血症[J].中国实用儿科杂志,1999,14:79-81.

[3]严越秀,蔡定邦,林华锦,等.改良同步换血疗法在新生儿疾病中的应用研究[J].中国实用儿科杂志,1998,13:361-362.