神经内科护理文书中存在的问题及应对措施

张 霞 李俊玲

郑州大学第二附属医院 郑州 450014

我科护理文书的书写质量有了明显的提高。但由于种种原因,记录中的细节方面仍然存在各种问题。现将神经内科护理文书书写方面存在的问题及应对措施总结如下。

1 一般资料

回顾查阅2008-01～2009-12所有出院病历2113份,其中体温升降表4 220页,医嘱单4 180页,护理记录单5 360页,入院首次护理记录单261页,健康教育计划单2 113页。

2 存在问题

2.1体温升降表(1)眉栏及底栏:眉栏及底栏项目填写不齐全、不准确102处,约占 2.4% 。例如:“急性脑梗死”患者入院时出现左侧肢体瘫痪,体温升降表体质量栏填写“卧床”,但经过治疗,3 d后护理记录单上描述“患者左侧肢体肌力Ⅳ-级”,而第2周体温升降表体质量栏仍填写“卧床”。(2)升降曲线及符号:由于体温升降表由责任制护士与小夜班、大夜班护士共同完成,在使用绘制温脉仪时用力的轻重不同或更换绘制温脉仪中途,造成点或叉的大小及清晰度不同。连线时未能一次成功,出现重复连线从而使连线粗细不均匀。(3)加测次数不符合护理常规要求 此种情况共查1000页,发现25处不符合护理常规要求,其中加测少次数19处,加测多次数6处。

2.2医嘱单(1)签名潦草,不宜辨认 医嘱单书写要求签名规范,字迹清晰。但有个别同志在记录时间时“Am”与“Pm”不易辨认。(2)执行医嘱无时间差医嘱单上存在护士执行医嘱的时间与医生所开医嘱的时间相同的现象,这既不符合临床实际情况,也容易引起医患纠纷。(3)医嘱单漏签名 这种情况尽管少见,共查 1000页,发现7处,但仍暴露出工作不严谨,法律意识淡漠的危险因素。

2.3护理记录单

2.3.1 入院首次护理记录单:①医护记录存在偏差:在“入院诊断”及“主诉”栏医护记录不一致。例如:医生在住院证上的入院诊断为“大面积脑梗死”,而入院首次护理记录单上入院诊断为“脑梗死”。②入院时对患者的评估不足:入院时对患者的评估存在不足,对于已存在的问题记录含糊不清。在对“皮肤完整性的评估”及“口腔黏膜的评估”上存在不足之处。例如:诊断为“脑出血”的病人,护理记录单上显示患者左侧肘部有一3 cm×2 cm擦伤,而入院首次护理记录单上未显示。

2.3.2 护理记录单:①未能及时监测异常生命体征:例如:“脑出血”患者入院时记录血压196/125 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),而后护理记录单上未出现监测血压的数据。②出入水量记录不确切:医嘱要求记录患者24 h出入水量时,对患者输入量的评估不确切。③存在重新抄写的现象:由于当班护士记录中出现的问题,存在有对上一班护士所记录的内容重新抄写的现象。共查5 360页护理记录单,其中67页存在签名不同而字迹相同的现象。④治疗、护理措施效果记录不及时:例如:护理记录单上记录患者便秘,医嘱给予麻仁软胶囊口服,而后的护理记录单上未显示患者便秘是否改善。⑤其他:如医学术语使用不规范,语言组织欠缺等。

2.3.3 健康教育计划单:在健康教育计划单中主要存在制定计划不及时的问题。共查2 113页中发现54处,例如:医嘱12月6日给病人开口服药,而“指导病人按时服药,注意观察用药后反应”的时间为12月7日。

3 应对措施

3.1加强学习相关法律知识学习《医疗事故处理条例》,使全体护士认识到护理文件书写的重要性,提高护理人员的法律意识。充分认识护理记录不仅是医务人员执业思维﹑行为选择的依据和基础,也是医疗事故或医疗纠纷认定是非、判明责任,以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以成名的依据[1]。

3.2加强护理人员的培训我院护理部专门组织讲座,组织认真学习省卫生厅下发的相关文件,掌握并及时更新质量标准,规范护理文书书写,力求客观﹑真实﹑全面记录,重点突出。如目前医疗行政部门要求医疗文书书写时间24 h制,从而纠正了“Am”﹑“Pm”书写潦草,不宜辨认的不足。

3.3加强医护沟通在护理工作中,医护沟通必不可少。医生对病人疾病的发病及病程有详细的了解,护士应经常与医生一起讨论病人的病情,观看医生的病程记录单,从而更完整的完善护理记录,避免医护记录不一致的现象。

3.4加强工作责任心护理工作者应有高度的责任心,严于律己。书写护理文书过程中,应集中精神,思考缜密,杜绝漏项,字迹工整。绘制体温单前,试用绘制温脉仪,参看上一班护士的绘制情况,力求点﹑叉及连线的均匀。及时评估患者的病情,真实﹑客观的完成护理文书。对患者输入量的评估严格按照含水折算标准执行,对患者的尿量,严格入量杯测量。各班护士对其所写的护理文书下班前认真自查,不足之处及时修正。及时把问题解决在萌芽状态。

3.5加强护理文书的监控发挥Ⅰ级质控作用,质控组对照标准要求,认真检查,及时指导。护士长每周检查护理文书书写情况,对于出现的问题,不遮不掩,及时给予批评指正。每月将各级检查情况汇总,将问题与全体护士一起讨论,提出改进措施,促进护理文书质量进一步提高。

[1]易志斌,李志春.医患纠纷的预防与解决[M].长沙:湖南人民出版社,2006:215.