经左胸食管胃颈部吻合术38例围手术期护理经验报告

汪粉婷

(睢县人民医院外科 河南睢县 476900)

1 临床资料

1.1 一般资料

38例均为食管癌病人。其中男26例,女12例;年龄44～82岁,平均年龄68岁,术前均有不同程度的营养不良。上段癌4例,中段癌23例,下段癌和/或贲门癌11例。术前均经钡餐及食管镜检查,取活检后病理证实,19例病人行CT扫描作进一步诊断。

1.2 结果

本组病例中发生吻合口瘘5例,胸胃穿孔1例,心中失常4例,肺不张2例,肺部感染2例,声音嘶哑3例,其中胸胃穿孔1例病危出院,1个月后死亡。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 恐惧是食管癌病人主要的心理反应,也是病人不配合治疗的重要因素。确立良好的护患关系,是解除焦虑和恐惧的重要措施。临床护理工作中,护士应首先主动接触病人,了解病人的心理活动,尽量满足病人的心理需要,积极向病人介绍手术治疗方法和效果,帮助病人树立战胜疾病的信心。

2.1.2 护理常规 (1)营养支持。癌症病人多合并进行性营养不良,因此,术前应积极改善病人营养状况。能进食或吞咽困难者,可给予高热量、高蛋白、富含维生素且易消化的流质或半流质饮食,可少食多餐,避免过热、过凉及辛辣剌激性食物;不能进食或严重脱水者,按医嘱静脉输液或输血,使用脂肪乳、要素饮食等,纠正负氮平衡。(2)加强宣教。主要包括;①做好术前教育,积极控制呼吸道感染,有吸烟史者术前劝说绝对禁烟2周;②加强呼吸功能训练,指导病人采用深呼吸运动及腹式呼吸;③进行有效咳嗽训练,即术前3d示范并指导病取坐位,深吸气后憋住,然后突然用力咳嗽,使气道深部的痰液咳出。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测 病人术后安返病房,即给予连续心电多参数监护,注意血压、心电图、脉搏、氧等的变化,如发现异常应及时报告医生处理,以防止意外情况发生。同时,妥善固定胃肠减压管、胸腔引流管、尿管等,防止滑脱、扭曲、堵塞。

2.2.2 呼吸道管理 术后系统的呼吸道管理,是术后各项护理工作的重中之中,对预防肺部并发症起着关键性的作用,临床应予足够重视。(1)协助排痰 术后6h麻醉清醒后,我们便督促病人深呼吸咳嗽,并协助排痰。对惧怕疼痛或/和体质较弱不合作者,应多做耐心细致的思想工作,反复说明排痰的重要性和必要性,争取病人的配合。(2)鼻导管或纤维支气管镜吸痰,此2种方法均属有创操作,须谨慎使用。吸痰前均给予纯氧吸入,操作时动作轻柔,避免损伤支气管粘膜并密切观察病人的反应。

2.2.3 疼痛护理 术前给予疼痛相关知识教育,提高病人对疼痛的认识水平,有助于减轻由于心理因素带来的过度疼痛反应。疼痛的治疗方式目前普遍选择PCA(自控镇痛),这种方式充分体现了术后疼痛的无痛治疗和个体化治疗原则,个别对PCA效果不佳者,可给予盐酸哌替啶50mg肌注,效果良好。另外,非药物镇痛法可配合PCA使用,有助于缓解疼痛。

2.2.4 颈部切口护理 术后6h,待全麻清醒后,给予床头抬高约30°,以利于胸腔内积流的排出。病人可取半坐卧位,头颈部适当制动,并使用高枕保持颈部前屈,以减轻吻合口张力。颈部切口一般应放置半管引流,渗出较多时,应及时通知医生给予更换敷料,预防感染。

2.2.5 胸腔闭式引流管护理 保持引流管通畅,防止引流管扭曲和受压,定时挤压,以免被血块阻塞;妥善固定引流管,随时观察水封瓶内液面波动情况,引流液的颜色、性质和量,并准确记录,若水封瓶引流液＜50mL/d,水柱波动＜2cm,且无气泡溢出,胸部X线显示肺膨胀良好,即可拔除胸腔引流管。

2.2.6 饮食护理 食管癌术后病人应常规禁食和胃肠减压。胃管及十二指肠营养管应妥善固定,保持通畅,发现出血或引流液过多,应及时报告医生处理。一般5～7d后,胃肠蠕动恢复正常,肛门排气,即可拔除胃管。拔除胃管后,先饮少量温开水,无不适可进食稀糊状食物,并观察进食后的反应。

2.2.7 并发症的护理 (1)吻合口瘘。吻合口瘘发生时间一般多在术后1周内,若术后出现高热持续不退,呼吸脉搏增快,甚至血压下降等,应考虑到吻合口瘘发生的可能。一旦确诊吻合口瘘,应加强颈部切口护理,使引流通畅,防止因局部压力过高漏液自胸顶向胸腔内扩展,造成严重后果。(2)声音嘶哑。食管胃颈部吻合术后常因损伤喉返神经而声音嘶哑,由于声带麻痹,常有饮食呛咳,容易发生肺部感染。一旦损伤,应嘱病人注意预防感冒,多休息,少说话,根据损伤程度,采取针灸、理疗或服用药物等方法,促进康复,一般2～3周可完全恢复,个别病例2个月内恢复。

[1]江宾,赵素兰,刘静,等.经左胸切除食管癌术后协助咳嗽方法的改进[J].中国实用护理杂志,2004,20(12A):25～26.

[2]蓝惠兰,郭蕴华.老年开胸手术后呼吸道管理[J].实用护理杂志,2000,16(2):25.