双头中空加压螺纹钉治疗股骨颈骨折

曾凡斌

（湖北中医药高等专科学校古城医院骨科 湖北荆州 434020）

双头中空加压螺纹钉治疗股骨颈骨折

曾凡斌

（湖北中医药高等专科学校古城医院骨科 湖北荆州 434020）

股骨颈骨折是老年人常见的损伤,由于股骨颈部的特殊血供及股骨颈的力学特征,其不愈合率及股骨头坏死率分别为10%～30%和20%～40%[1]。1997年1月至2003年1月,采用2枚双头中空加压螺纹钉治疗老年患者股骨颈骨折41例,疗效较满意。现报道如下。

股骨颈骨骨折 骨折固定术

1 临床资料

本组41例,男18例,女23例;年龄68～82岁,平均74岁;左侧16例,右侧25例。致伤原因:跌倒摔伤32例,坠落伤7例,车祸2例。根据骨折部位分型,头下型7例,头颈型17例,经颈型9例,基底型8例。骨折Gardeh分型,Ⅰ型5例,Ⅱ型15例,Ⅲ型14例,Ⅳ型7例。

2 治疗方法

伤后至手术时间3～10d。入院后即给予患肢胫骨结节骨牵引及其它术前准备。每日测量患肢长度,了解患肢短缩及外旋畸形矫正情况,争取与健肢等长。控制血糖、血压,改善心、肺功能。指导患者进行排痰、床上排便及四肢肌肉等长收缩训练。手术在局麻下进行。患者取仰卧位,C形臂X线机监视下,用牵引支架将患者双下肢置于外展30°、内旋20°位,行纵向机械牵引,至复位满意。取大粗隆下方约2～4cm处局麻后,与股骨颈纵轴平行,分别经张力骨小梁及压力骨小梁各钻入1枚导针至股骨头内。其中下方1枚导针略偏向后侧穿过股骨矩。X线透视见导针位置准确,复位满意。沿导针处切开皮肤、皮下组织及阔筋膜,切口长约1cm,钝性分开股外侧肌,直至骨膜,先后选取2枚长度适宜的中空加压螺纹钉,沿导针逐个拧入螺钉,直至钉头位于软骨下约0.5cm处。钉头螺纹要完全越过骨折线。被动活动髂关节,无阻挡,固定牢固。拍片证实2枚螺钉完全位于股骨头颈内。拔出导针,缝合切口。术后抗生素预防感染,并内服中药,早期行活血化瘀消肿,桃红四物汤或复元活血汤加味;中后期即予补肾接骨、坚筋壮骨治疗,用右归丸,接骨Ⅰ号方等加减用药。术后穿丁字鞋,并使患肢外展中立位。术后次日即可床上坐起,行床上股四头肌等长收缩训练及踝关节、膝关节做屈伸功能锻炼。2周后在保护下不负重下床活动。3个月后患肢逐渐负重活动。3个月内不盘腿、不负重、不侧卧。

3 治疗结果

本组41例均获随访,时间2～5年,平均3.4年。切口均甲级愈合。依据Gardeh复位指数:Ⅰ级复位21位,Ⅱ级复位12例,Ⅲ级复位5例,Ⅳ级复位3例。采用马元障[2]疗效评定标准,优良33例,无疼痛,无跛行,髋关节正常或基本正常,X线片示骨折愈合,无股骨头缺血性坏死;一般5例,无明显疼痛,活动量加大时有轻度疼痛或不适,轻度跛行,髋关节屈曲80～90°,外展稍受限,X线片示骨折愈合,无股骨头缺血性坏死;差3例,皆为GardenⅣ型骨折。疼痛、跛行,髋关节活动受限,屈曲50～60°,X线片示骨折愈合或不愈合,股骨头缺血性坏死,密度增高,并有囊性变。优良率80.5%,随访期间均未发现螺钉滑脱、断裂、弯曲现象。

4 讨论

股骨颈骨折由于骨折近端在髋关节囊内,局部的解剖学形态和功能的特殊性等,所以固定不牢固,颈干角的局部剪切力、旋转的扭转力过大,骨折端的拉应力、压应力条件不具备,且患者多为高龄,细胞再生功能差[3]等。同时,由于股骨头的血供是由股骨颈囊内血管环的后上支持节与内下支持节血管所供养。而股骨颈骨折多发生于颈中部及头下,骨折错位可损伤囊内血管环及供养股骨头的上、下支持节血管,从而使骨折近端即股骨头的血供断绝。仅远端有血供生长新骨,近端需依靠骨折复位后,由股骨颈血管的新生血管进入股骨头,使之复活并新生骨。但这一速度是缓慢的,因此骨折愈合缓慢。如果复位不佳,内固定不牢,在骨折断端之间活动或头侧血管化不佳等,直接导致了骨折愈合率低或不愈合或股骨头缺血性坏死的发生。

股骨颈骨折传统的牵引复位方法并发症多;而三翼钉因面积大,对头颈部骨组织的损伤亦大,在一定程度上破坏了本已脆弱的头颈部血供。多枚斯氏针内固定牢固性好,如果针位固定差者,可能出现退针致滑囊类,甚至有针头穿透髋臼至盆内,损伤盆内脏器之虞。我们采用经皮中空加压螺纹钉治疗股骨颈骨折具有: (1)手术时间短,仅30～60mih。(2)操作简易,导针钻入进出随意。(3)创伤小,对股骨头颈及周围软组织损伤小。高龄患者能耐受。2枚直径5mm的螺钉总截面积仅为股骨颈截面积的1/8～1/12。可以最大限度保证股骨颈血供免遭再损伤。空心螺纹钉可引流降低股骨头颈内压,有利于改善局部血运[4]。可降低股骨头缺血性坏死的发生率。(4)固定牢靠。术中将1枚螺钉略偏向后侧固定在股骨矩内,恢复股骨颈的悬梁结构,能最大限度地降低弯矩,减轻所承受的剪切力,螺钉具有远近端较深的螺纹,增加骨与内固定之间有效接触面积,并使骨折端充分加压。增加了骨折稳定性,能有效防止股骨头旋转及下沉,可以早期作髋部、腿部的肌肉舒缩训练,以及早期膝踝关节功能锻炼,丰富了髋关节的血液循环,并且可以最大程度避免褥疮、肺部感染,深静脉血栓形成等并发症的发生。加上术后即服用活血化瘀、补肾壮筋、接骨续损中药,促进了骨折愈合。

治疗中注意事项:(1)入院后即行胫骨结节骨牵引,牵引可缓解疼痛,松驰髋带肌,有利于复位和防止移位继续加重。老年人因皮肤松驰,肌张力低,皮牵引承受重量小,并且容易引起皮肤损伤或腓总神经损伤。而髁部骨牵引有针道感染沿肌间隙上行而影响手术的可能,因此髋部手术,术前不应行股骨髁部牵引或皮牵引。(2)老年患者重要器官功能衰退,并存疾病较多,骨折及手术创伤可加重脏器衰退和诱发并发症的发生,因此充分的术前准备十分必要。手术时间以伤后3d左右为宜。(3)术中应力求解剖复位或近解剖复位。用Garden指数衡量。导针钻入时要注意前倾角,患肢内旋20°后。可与额状面平行钻入。下方螺钉应偏后穿过或紧贴股骨矩,与股骨干成约140°角。两钉分别经张力骨小梁及压力骨小梁,尽量避免自股骨颈中部穿过。穿入导针前,可预先于股骨颈体表放置1枚斯氏针,使其与股骨颈纵轴平行,并在C形臂X线下证实其经过股骨矩。穿钉尽量一次成功,忌反复置钉致周围松动而螺钉退出。(4)术后做到“三不”,即不盘腿、不侧卧、不负重。鼓励早期活动,进行主动肌肉收缩和关节运动,最大限度预防骨质疏松加重和关节功能减退,促进骨折愈合。每1～2月拍片复查1次,了解骨折愈合情况。确定骨折愈合后,尽早拨除螺纹钉。

此方法治疗股骨颈骨折具有操作简便、耗时少、费用低廉、安全性高、效果好等特点,值得在基层医院中推广,并在医疗实践中进一步完善。

[1]毛宾尧.髋关节外科学[M].北京:人民卫生出版社,1998(1): 193～194.

[2]马元璋.股骨颈骨折[J].中华骨科杂志,1984,4（2）:111.

[3]高元良,黄公怡,申剑,等.股骨颈骨折后股骨头坏死的病理学特点观察[J].中国骨伤,2003,16（1）:47.

[4]赵友明,池永龙,洪汝康,等.闭合复位经皮空心钉治疗股骨颈骨折[J].中国骨伤,2003,16（9）:556.

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1674-0742(2010)11(c)-0052-02

2010-08-20