大龄先天性髋关节脱位的改良手术方法治疗

聂志奎 李林 杨金三

(济宁市第一人民医院骨二科 山东济宁 272111)

先天性髋关节脱位(CDH)属于小儿骨科的一种常见病和多发病。CDH应当早期诊断和治疗,可以有效改善预后。临床上对<3岁以内患儿首选非手术治疗,预后良好,但是疗效欠佳时应再行手术切开复位。>3岁的患儿,其髋关节和周围的软组织病变严重,适合采取手术治疗[1]。该病有很多手术方法,但是迄今尚没有一种理想的手术方法用于大龄CDH的治疗。我科自2004年1月至2009年6月采用改良的手术方法对34例大龄CDH患儿进行了治疗,获得了满意的临床疗效,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

来我科治疗的34例大龄CDH患儿,其中男8例,女26例,年龄在6～14岁,平均年龄为10.1岁;左髋13例,右髋18例,双髋3例;根据股骨头和髋臼关系:先天性髋臼发育不良11例,先天性髋关节半脱位15例,先天性髋关节全脱位8例;根据Zionts分级标准:I°有9例,II°有7例,III°有10例,Ⅳ°有8例;依据对数法[2]测量髋臼指数为41～62°,前倾角为40～90°,X线正侧位片见髋臼与股骨头发生病理改变,髋臼变浅,股骨头呈不规则性增大。

1.2 术前准备

完善各项检查,并仔细阅读患儿影像学资料。对于脱位为II°、III°和Ⅳ°的患儿术前先常规行股骨髁上牵引6～10d,尽可能使脱位的股骨头降至Y线以下(有7例未达到目的),松解软组织,以降低股骨头复位后关节内的压力。

1.3 手术方法

采用连续硬膜外麻醉或者全麻,取仰卧位,并将患髋垫高,常规消毒,铺无菌单。手术行Smith Peterson切口,沿着阔筋膜张肌和股直肌间隙进行分离,注意不必切断股直肌的起点,不暴露股外侧皮神经,在骨膜下将附着在髂嵴上的臀肌和阔筋膜张肌剥离,显露髂骨外板,在于下段沿着阔筋膜张肌和股直肌间隙进入,显露关节囊至坐骨大切迹,并采用T型或H型将关节囊切开。探查关节腔并清除髋臼内脂肪结缔组织和圆韧带,切断髋臼横韧带,将多余的关节囊切除。依照不同股骨颈前倾角度数行转子下旋转截骨并短缩股骨,然后用钢板进行内固定;将股骨颈前倾角度数校正至15～20°,切断髂腰肌止点。然后在Pemberton截骨术的基础上进行改良。术中保留髂骨外板大部分骨膜及其软组织,首先依据改良截骨线在关节囊上方约3.5cm的圆弧形处行外板截骨至髋臼上外缘lcm处,将骨瓣折骨成为不全性骨折,并呈现近似髋臼形态的弧形,以增加骨瓣下翻时覆盖股骨头的面积,然后再利用Pemberton术式并依据患侧髋臼指数向着Y型软骨中心翻转骨瓣至合适的角度。将段所得股骨置于髋臼上方缺损内侧处以提供良好的支撑,再取髂骨全层骨板及其附着的骨膜,置于髋臼上方缺损的外侧部,将增厚的关节囊制成2层,内层紧缩缝合,外层修整后与下外翻转的骨瓣缝合固定来增加骨瓣的稳定性[3]。术毕再消毒1次,常规缝合,用棉垫加压包扎。

1.4 术后处理

术后采用人字形石膏固定5～7周,去除石膏后可适当进行不负重地功能锻炼。随访12～36个月,随访期间每隔2个月行X线摄片检查及判断髋关节功能。术后半年若未出现股骨头坏死,可以进行负重锻炼一段时间,若X线片所见效果良好仍无股骨头坏死出现 则可继续进行负重锻炼。

2 结果

34例患者均获得12～36个月的随访,术后均为中心性复位,3个月后X线检查示髋臼截骨处置骨融合,形成坚固的髋臼顶,无移植骨块被吸收发生。中心边缘角为35.4～41.2°,髋臼指数在20.7～24.6°,平均22.5°,术后有1例发生股骨头坏死,1例出现短髋畸形。根据周永德疗效评定标准[4]进行评价,结果优26例,良5例,可2例,差1例,总优良率为91.2%。

3 讨论

先天性髋关节脱位(CDH)是小儿骨科较常见的先天性畸形。据报道[5]我国的发病率为3.8%,约20%的患者有先天性髋关节脱位家族史,其中80%的CDH属于第1胎,女性患儿的比例较高,男女比例约为1∶4.75。该病特点是部分新生儿出生时,发生股骨头部分或完全脱出髋臼,并且病情随着年龄的增加而加重。患儿可表现为肢体短缩、走路不稳或跛行,是导致儿童肢体残疾的主要疾病之一。

临床上对<3岁以内患儿首选非手术治疗,预后良好,但是疗效欠佳时应再行手术切开复位。>3岁的患儿,其髋关节和周围的软组织病变严重,则应当进行手术治疗。目前常用的手术方式有髂骨截骨术(Salter手术)、骨盆内移截骨术(Chiari手术)、髋关节囊周围髂骨截骨术(Pemberton手术) 及髋臼造盖术等[7]。Salter手术是一种以耻骨联合为中轴的髋臼转向截骨术,主要适用于股骨头和髋臼比例合适并且髋臼指数<40°者。对于髋臼指数>45°并且头臼比例不合适的患者很难达到中心性复位,甚至会导致手术失败[7]。而Pemberton手术适合于股骨头相对较小且髋臼指数>40°的患儿,可以直视下处理对复位有影响的髂腰肌、关节囊及髋臼的病变,绝大多数可获得中心性复位,股骨头坏死率低。但是该手术不能纠正股骨前倾角和髋臼指数,具有一定局限[8]。因此我们在Pemberton手术的基础上进行了改良,对34例大龄CDH患儿进行了治疗,取得了满意效果。术后均为中心性复位,未出现复发病例,3个月后X线检查示髋臼截骨处置骨融合,形成坚固的髋臼顶,无移植骨块被吸收发生。中心边缘角为35.4～41.2°,髋臼指数在20.7～24.6°,平均22.5°。术后只有1例发生股骨头坏死,1例出现短髋畸形。可见改良Pemberton手术避免了传统Pemberton术的缺点,可以有效纠正股骨颈前倾角,改善髋臼指数,并且预后良好。

在治疗过程中我们应当注意几个技术要点:(1)术前对髋臼指数进行准确测量,以预先判断手术中翻转骨瓣的范围;(2)准确定位真臼和假臼的交界点,以免造成骨瓣翻转后使关节面凹凸不平;(3)治疗前对于脱位为II°、III°和Ⅳ°的患儿术前先常规行股骨髁上牵引6～10d,尽可能使脱位的股骨头降至Y线以下,松解软组织,可以降低股骨头复位后关节内的压力,起到预防术后股骨头坏死的作用;(4)术后处理:进行髋关节延期负重可以预防股骨头坏死,还可以避免植骨块愈合不坚强弹回而使纠正的髋臼指数丢失的发生。

综上所述,应用改良手术方法治疗CDH疗效满意,术后可增加髋臼的容积,利于髋关节的稳定,还可以有效纠正股骨颈前倾角,改善髋臼指数,预后良好,适合临床推广应用。

[1]朱晓东,刘颖,刘永涛.Pemberton骨盆截骨术治疗大龄先天性髋关节脱位[J].中国矫形外科杂志,2009,17(21):1675.

[2]吉士俊,潘少川,王继孟.小儿骨科学[A].济南:山东科学技术出版社,2001:144～156.

[3]崔守新,孙敬春,付利民.改良手术方法治疗大龄先天性髋关节脱位[J].国际骨科学杂志,2008,29(5):345～346.

[4]周永德,古土俊.先天胜髋脱位疗效评定标准及说明[J].中华骨科杂志,1994,14(1):55.

[5]林斌.先天性髋关节脱位的诊断与治疗[J].现代实用医学,2009,21,(3):187.

[6]袁泉,郭晓东,郑启新.先天性髋关节脱位手术治疗进展[J].国外医学骨科学分册,2005,26(6):364.

[7]Jacobsen S,Sonne-Holm S.Ugeskr Laeger,2003,165(3):214～219.

[8]Tavares J.J Pediatr Orthop,2004,24(5):501～507.