探讨微创手术治疗高血压脑出血的疗效①

范伟 周洪伦 王凯 王敬华 刁文丽

(西丰县第一医院 辽宁西丰 112400)

高血压性脑出血是中老年人的常见病。传统的内外科治疗病死率、致残率高,行微创手术治疗能明显降低病死率及病残率。本院自2008年1月至2010年3月应用微创手术治疗高血压脑出血84例取得了满意的效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

79例中男49例,女30例,年龄41～76岁,均有高血压病史,均经CT确诊,血肿位于基底节区者48例,丘脑者16例,大脑半球15例,半破入一侧脑室者45例,两侧脑室者23例,其中第Ⅲ、Ⅳ脑室铸型者11例,出血量最大者76mL,最少者35mL,平均43mL,发病至手术时间最短者2h,最长者2d。

1.2 手术方法

(1)血肿穿刺引流术,CT下定位,选择CT图像上血肿最大的层面,以血肿外层离颅骨内板最近处为钻颅部位,持电钻钻穿颅骨,将脑引流管置入血肿腔内,用5mL注射器抽吸出部分碎小血凝块,继续吸血肿。抽吸动作强调缓慢、间断、无阻力化、只排血、不损伤正常脑组织,首次清除血肿量并非越多越好,更不要求全部彻底清除血肿,尤其对发病时间段和小血肿的患者更要注意,以免造成继发性出血活损伤脑组织。脑室穿刺引流术方法,取眉弓上8～9cm或鼻根部11cm、中线旁开2～2.5cm为穿刺点,在电钻钻穿颅骨,刺破硬脑膜后取引流管,于穿刺点向两外耳道假象连线进管4～6cm,即见血性脑髓液流出,接引流袋。特别注意:所有操作都要在无菌条件下进行,不然有引起颅内感染的危险。

2 结果

术后1～3d内复查CT,血肿清除率30%～50%43例(54.4%),≥50%32例(40.5%),再出血4例(5.1%)。以患者3个月以上日常生活能力(activity of dalily living,ADL)分为5级,ADL1:完全恢复日常生活;ADL2:部分恢复日常生活或可独立进行家庭生活;ADL3:家庭生活需要人帮助,拄杖可行走;ADL4:卧床不起,但保持意识;ADL5:植物生存状态。

3 讨论

3.1 微创手术的优点

高血压脑出血好发于中老年人,多年老体弱,传统的内外科可治疗病死率、致残率高,住院时间长。微创手术治疗简单医学,操作简便,脑损伤轻微,手术时间短,很快达到降低颅内压、解除血肿压迫、改善脑脊液循环、减轻脑血管痉挛的目的。有报道,非手术治疗高血压脑出血病死率在40%～70%,近10余年来,随着微创手术治疗的普及,疗效不断提高,死亡率明显降低至3%～33%,而且高龄、体弱、病重患者也易于耐受微创手术。

3.2 手术适应证

(1)脑叶出血≥30mL;(2)基底节区出血≥30mL;(3)丘脑出血≥10mL;(4)小脑出血≥10mL;(5)脑室内出血,引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者;(6)颅内血肿出血量虽然未达到手术指证的容量,但出现严重神经功能障碍者[2]。

3.3 手术时机的选择

高血压脑出血患者何时行微创手术治疗为最佳时机还有争论。目前主张早期最好在发病6～8h后尽早进行,但对发病6h内出现深昏迷或脑疝患者,应立即微创手术降低颅内压抢救生命。我院针对6～8h内出现脑疝或深昏迷的患者马上进行手术,这样可明显降低病死率(12.6%)对于昏迷较浅或肢体瘫的患者我院均在12～72h内进行手术,再出血率明显降低,疗效确切。

3.4 术后处理

血肿腔先行低位引流,以后根据残血量来调整引流管的高度;注意保持引流管通畅,若出现堵塞,要及时冲洗,必要时重新置管引流。本院全部病例均根据血肿残血量,通常在术后12h左右经引流管注入,每日1～2次,每次3～5万u,灌注后夹闭引流管,2～4h后开放,复查头部CT根据引流管的位置或调管再行注射,连续3～5次,示病人血肿量一般于术后5～7d拔出引流管。术后控制血压是防止在出血的关键。

综上所述,微创钻颅血肿穿刺、脑室穿刺引流治疗高血压脑出血简单易行,手术时间短,脑损伤轻微,尽早使用能明显降低致残率及致死率,缩短住院天数,降低住院费用,有明显的经济利益和社会效益,适用于基层医院特别是开颅手术不成熟的县级医院。

[1]王一镗.现代临床急诊医学[M].北京:中国医药科技出版社,2002.

[2]胡长林,吕涌涛,李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2003.