胆道蛔虫病致胆总管门静脉瘘1例报道

刘天舟,林瑞新,臧洪亮,曹 宏*

(1.吉林大学普通外科疾病诊疗中心,吉林长春 130041;2.吉林省长春市绿园区人民医院)

胆道蛔虫病致胆总管门静脉瘘1例报道

刘天舟1,林瑞新1,臧洪亮2,曹 宏1*

(1.吉林大学普通外科疾病诊疗中心,吉林长春 130041;2.吉林省长春市绿园区人民医院)

*通讯作者

1 病例资料

患者女,60岁。间歇性右上腹部钻顶样疼痛10余天,伴有恶心、呕吐,发热,最高达40℃,于2009年12月14日由当地医院转入我院。既往胆道蛔虫病史37年,查体:周身轻度黄染,巩膜黄染,右上腹偏正中处压痛阳性,反跳痛阳性,Murphy征阳性,未触及包块。血红蛋白:67 g/L,便潜血(+)。超声示:胆囊大小6.6 cm×3.3 cm,壁厚约1.5 cm,腔内未见明显异常回声,胆总管内径0.7 cm,胆囊增大,胆囊炎可能性大;MRCP提示:腹水,脾脏略大,胆囊炎(急性期),肝总管占位性病变,伴左右肝管及肝总管扩张。于2008年12月18日全麻下急诊剖腹探查术:术中见右侧肝上下间隙有约1 000 ml黄白色脓性渗液,肝脏质地、大小正常;大网膜粘连于右上腹部,内见多出小脓肿形成,胆囊增大约9.0 cm×8.0 cm大小。胆囊壁厚0.5 cm,水肿明显,表面被覆脓苔,于其内抽出脓性胆汁。自Winslow孔探查胆管,胆管直径1.5 cm,于胆总管内触及多枚质硬结石,最大约0.8 cm×0.3 cm,小网膜囊内充满黄色脓性组织。右上腹后腹膜见多出脓肿形成。诊断为急性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胆囊炎。行胆囊切除、胆道探查、胆总管切开取石、“T”管引流术。常规切除胆囊;切开胆总管,胆道镜探查左右肝管、肝总管、胆总管内充满脓栓及长条状结石,以胆总管后壁明显,取出部分脓栓后见胆总管后壁部分炎性坏死,坏死处有两处瘘口形成,见大量暗红色血液自瘘口涌出、诊断为门静脉胆总管瘘,行门静脉胆总管后壁瘘口修补术。留置T型管一枚。术后未见明显血性液体流出。本病例具有以下特点:①患者既往有较长时间的胆道蛔虫病史;②术前无胆道出血三联征;③术中胆总管取石见胆总管门静脉瘘;④术前无明显原因贫血。

2 讨论

胆道出血首先由Glisson于1654年描述,1948年Sandblom第一次冠名胆道出血[1]。胆道出血是上消化道出血来源之一,占第4位,国外为第9位。胆道蛔虫、胆道结石引起急性梗阻性化脓性胆管炎是我国胆道出血的主要原因,这是因为梗阻和感染是形成瘘的基本条件,炎症及局部压迫是自发性瘘的病理基础[2]。因炎症导致肝内胆道粘膜形成溃疡,直接侵蚀肝内胆道及肝动脉分支引起出血,此种胆道血管瘘多发生在肝内胆管与肝动脉之间,而由胆总管门静脉瘘致胆道出血则少有报道。

本例病人虽然经过全力救治,痊愈出院,3个月后电话随访患者腹部无不适。但有以下几点应该引起高度重视:①对于胆总管门静脉瘘的术前诊断较困难,建议术前须行MRCP或肝胆CT及超声,判断胆道情况。术前注意观察有无胆道出血或胆道肝血管瘘形成直接及间接征象,必要时可行十二指肠镜检查判断胆道有无出血并注意胆道门静脉瘘形成的可能性,必要时行DSA进一步确定胆道出血的原因及部位。本例病人因蛔虫体形成的结石嵌在胆总管门静脉瘘口,出血直接征象不明显,仅表现为血红蛋白下降及便潜血阳性,影响病情分析及判断。②针对由于胆道蛔虫引起胆道感染的患者,由于蛔虫见孔就钻的特性,此类病人易于发生胆总管门静脉瘘。手术时应该充分暴露视野,取石动作轻柔,发现门静脉瘘时不要慌张,指夹肝十二指肠韧带压迫门静脉止血,或阻断肝十二指肠韧带,仔细寻找并缝合瘘口,如果门静脉损伤严重,瘘口较大,也可横断胆总管、充分暴露肝门静脉,分别缝合门静脉及修补胆道或行胆肠吻合,亦可行门静脉搭桥术等。止血后要仔细探查有无其它瘘口的存在,避免术后再次形成胆道大出血,将难以抢救。

[1]Green MHA,Duell RM,Johnson CD.et al.Haemobilia[J].Br J Surg,2001,88:773.

[2]贾怡维.感染性胆道大出血的治疗体会[J].河南外科学杂志,2003,9(4):32.

1007-4287(2010)06-0950-01

2009-06-12)