CTU对急性梗阻性自发性尿外渗的早期诊断方法及治疗原则

高祥英

（辽宁省本溪市本钢总医院放射科，辽宁本溪 117000）

急性梗阻性自发性尿外渗是急性尿路梗阻后引起的尿液外渗于肾包膜下及腹膜后，如进一步发展，外渗的尿液对腹膜将产生化学性刺激，使其通透性增加，尿液渗入腹腔，导致尿性腹膜炎、腹腔积液等并发症。如未及时诊断及治疗，后果严重。我科2009年1～7月在CTU确诊3例患者，经及时治疗均已出院。现将其CTU影像诊断方法及治疗体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

例1，男，76岁，3 d前无明显诱因突发右侧腰腹部绞痛，向同侧腰腹部放射，不发烧，未经治疗疼痛自行缓解，3 d来上述症状反复发作，1 d前发烧，T 38.8℃，来我院就诊。彩超示右肾积水。

例2，女，47岁，2 d前吃烧烤后3 h感左侧腰腹部剧烈疼痛，为持续性绞痛，伴恶心，未吐，无尿频、尿急、血尿。彩超示左肾积水。

例3，男，81岁，5 d前无诱因自觉左侧腹痛，向左腰部放散，疼痛呈阵发性胀痛，无恶心及呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻及发热，近4 d未大便，高血压10年，门诊行X线检查：肠胀气，不除外不全肠梗阻。超声示：左肾积水，左输尿管上段扩张，门诊以“左输尿管上段结石？”收入院。

1.2 方法

采用西门子16层螺旋机（MSCT），做CTU检查，先平扫后，再用高压注射器团注造影剂。采用欧乃派克，规格350 mg/ml，100 ml，速度3.3 ml/s。重组层厚2 mm，然后用薄层多平面重建（MPR）、薄层最大密度投影法（MIP）、容积再现（VR）和表面阴影遮盖法（SSD）进行重建。范围包括肾脏、输尿管、膀胱。行平扫、增强及多期延迟扫描，患者取仰卧位，层厚10 mm，连续扫描条件为120 kV，160 mA。

2 结果

例1 CTU所见：右肾轮廓规整，边缘模糊，右肾排泄延迟，延迟扫描30 min后见右侧肾周、右侧输尿管周围及右侧腹膜后不规则造影剂影，周围脂肪模糊，右侧输尿管与膀胱入口处可见一斑点状高密度灶，多期增强扫描未见强化，CT值208.0 Hu。诊断：右侧输尿管与膀胱入口处结石；考虑右侧尿液外渗，右侧肾周及腹膜后炎症。患者行右肾造瘘及右侧肾周引流术。术中所见：切开肾周筋膜，发现右肾周围尿液渗出，右肾轻度肿大，右侧肾周炎症改变，腹膜后尿外渗炎症改变。术中诊断：①右肾积水、右输尿管结石；②右肾尿外渗，右肾周围及腹膜后炎症。

例2 CTU所见：左肾盂积水，左输尿管扩张，延迟扫描后见造影剂外渗。患者行左输尿管双“J”管植入术。术中所见：患者取截石位，尿道内注入润滑剂及局麻药物后，置入膀胱镜，双侧输尿管开口清晰，逆行左输尿管双“J”管置入，F7双“J”管置入约3 cm即受阻，改为F6双“J”管顺利置入，退出导镜及推进器，见双“J”管位置满意，留置双腔导尿管一极。术中诊断：左肾积水、尿外渗。

例3 CTU所见：左肾盂积水、左侧肾周积液、左输尿管上段扩张，延迟扫描见造影剂外渗。患者行左肾造瘘术。术中所见：逐层切开肾周脂肪囊，见肾周充满淡黄色泛清尿液，未见肾结石及肿瘤征象，沿肾背侧穿刺至肾盂，置入造瘘管1枚，留置肾周引流管1枚，逐层缝合。术中诊断：肾破裂、尿外渗。

3 讨论

急性梗阻性自发性尿外渗是泌尿外科常见病之一，文献报道其原发病因有尿路结石、肾盂输尿管连接部梗阻、尿路内外肿瘤堵塞和压迫、腹膜后纤维化、前列腺增生、包茎、输尿管息肉、肾下垂输尿管扭转、妊娠等[1-3]，以尿路梗阻为主要原因，结石最为常见。本组3例患者，1例为结石引起。Schwartz等[4]认为应根据以下3点诊断本病：①无外伤史，近期输尿管内外无手术和器械操作；②肾脏无破坏性病灶；③输尿管无外加压迫并除外结石压迫性坏死。当尿路梗阻时，尿液从肾脏、输尿管排出受阻，造成梗阻部位以上的输尿管及肾积水，由于肾盂、输尿管腔内的压力不断升高，使尿液一方面通过肾小管、静脉及淋巴管反流，另一方面则主要在肾窦内通过肾盂、肾盏与肾实质间的腔隙以及扩张的肾盂、输尿管壁外渗到肾外，大量尿液外渗导致弥漫性腹膜炎。据报道，先天性肾盂输尿管连接部狭窄是上尿路梗阻的又一常见原因之一，多见于青少年，该病中管壁肌发育异常，肌束层次改变是其首要的病理因素。正常输尿管第一狭窄处管径2 mm，如发育异常则更为狭小，造成尿液流速缓慢，尿停滞时间过长，尿中致炎因子刺激局部组织，使毛细血管扩张、充血，组织水肿，加重梗阻，压力持续增加，导致尿液渗出，甚至破裂[5]。

本病起病急，临床表现不典型，早期诊断至关重要。本病需与肾周脓肿及肾周积液进行鉴别[6-8]。当临床上怀疑为急性梗阻性自发性尿外渗时，做CTU较直观，而且诊断明确，本组3例患者均经CTU明确诊断，及时治疗后均取得满意效果。在遇到这样的患者时，要注意患者的症状，本组3例患者均有腹部疼痛向腰部放射病史，且在平扫时仔细观察，调节窗宽，可见输尿管及肾脏周围脂肪间隙较模糊，似见条絮状影，在增强扫描时一定要延迟到一定时间才能不漏掉造影剂外渗这一至关重要的影像征象。本组3例患者均在延迟30 min后显示造影剂外渗，得以明确诊断，术中证实患者尿液外渗均局限在腹膜后，均未造成泛发性腹膜炎的严重后果。

本病的治疗原则为解除尿路梗阻，引流外渗尿液[6]。一旦明确诊断应积极处理，充分做好术前准备。原发灶的处理视病因而定。结石应争取一次摘除，肾盂输尿管连接部狭窄者应施行成形术。如组织水肿严重、脆弱，成形有困难，可行肾盂输尿管连接部切开，置支架引流管，不予缝合，用腹膜或大网膜覆盖，让其再生修复。同时还应吸净腹腔尿液，引流外渗尿液。本组3例患者，2例行肾造瘘术及肾周引流术，1例行双“J”管置入术。

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[4]Schwartz A,Caine M,Hermain G,et al.Spontaneous renal extravasation during intravenous urography[J].Am J Roentgenol Ther Nucl Med,1966,98(1):27-31.

[5]俞雪庆,郑翠仙.急性梗阻性自发性尿外渗的影像学表现（附9例分析）[J].浙江临床医学,2007,9(10):1421.

[6]梁培育,肖劲逐,张祖洪,等.急性梗阻性尿外渗的诊断和治疗体会[J].中国现代医药杂志,2002,12(1):63-64.

[7]刘泰荣,杨罗艳,金松.急性梗阻性自发性尿外渗的临床诊治[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(3):143.

[8]孙皓,王凤力,朱江,等.超声检查在急性梗阻性自发性尿外渗中的应用[J].实用医学杂志,2007,23(4):529.