99m Tc-DTPA肾动态显像评估早期狼疮性肾炎患者肾小球功能

(南京大学医学院附属南京鼓楼医院风湿免疫科,江苏南京,210008)

系统性红斑狼疮(SLE)是一种多系统受累的自身免疫性疾病。肾脏由于具有巨大的毛细血管床,是SLE的最常受累的器官之一,SLE出现肾脏累及称为狼疮性肾炎(LN)。LN患者早期即可能出现肾脏小球功能受损,但国内外对该方面分析的文献较少。血清肌酐(SCr)是临床评价肾脏功能最常用的指标,但由于肾脏有强大的代偿功能,肾脏损伤在50%以下时,SCr一般不会发生变化;而肾小球滤过率(GFR)是反映小球滤过功能的直接指标,故本文对55例SCr正常的早期LN患者进行99m锝-二乙三胺五乙酸(99mTc-DTPA)肾动态显像测定GFR,以评价早期LN患者肾脏小球功能损害情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2006年6月～2008年6月在我院风湿免疫科住院的患者55例。均符合1997年美国风湿病学院(ACR)的SLE分类诊断标准,所有患者在病程中均有肾脏受累的临床表现,包括血尿、蛋白尿、水肿和高血压等,所有患者的SCr测定均在正常范围(<106μmol/L)。55例患者中男性3例,女性52例,年龄 14～54岁,平均(32±11)岁,病程0.5～20年,平均(7±6)年。入选患者均排除糖尿病、痛风、原发性肾脏疾病等病史,并且无明显水肿、心功能不全或肢体缺如。所有患者均进行99mTc-DTPA肾动态显像测定GFR,同时行SCr、血尿素氮 、血清补体 C3、C4、ds-DNA 测定和24 h尿蛋白定量等常规检查。根据GFR测定结果将患者分为正常组和肾小球损害组。正常组定义为GFR≥90 m L·min-1(1.73 m2)-1,肾小球损害组定义为GFR<90m L·m in-1(1.73m2)-1。肾小球损害组中,6 0≤GFR<90m L·min-1(1.73 m2)-1定义为轻度肾小球功能损害,30≤GFR<60m L·min-1(1.73 m2)-1定义为中度肾小球功能损害,GFR<30 m L·m in-1(1.73 m2)-1定义为重度肾小球功能损害。

1.2 仪器及方法

1.2.1 仪器及显像剂:SPECT为荷兰Philips公司Sky light型,配置低能通用型准直器,矩阵为128×128,配备Philips公司GFR采集处理软件。显像剂为99mTc-DTPA,由南京森科医药技术有限公司提供,放射化学纯度>90%,剂量为259 MBq(7mCi),体积均<1m L3。

1.2.2 双肾GFR测定:所有研究对象均于检查前3天停服一切利尿药物,前2天内不行静脉肾盂造影检查,并在检查当日进干食。显像前20～30min予受检者饮水300 m L,并排空膀胱。常规记录受检者身高和体重,取仰卧位,SPECT探头从背后对准双肾区,静脉弹丸注射99mTc-DTPA。注射99mTc-DTPA前后分别测量注射器中的放射性计数率,并利用感兴趣区(ROI)技术对获得的肾动态显像图勾画双肾轮廓和本底。应用SPECT自带GFR处理软件对数据进行分析,计算出双肾GFR,并用体表面积标准化。

1.3 统计学处理

计数资料均采用 x±s表示。正常组和肾损害组对照研究采用独立样本 T检验进行分析。相关性分析采用多元线性回归分析。P<0.05定义为差异有统计学意义。所有数据分析均采用SPSS 13.0软件包。

2 结 果

55例患者中,GFR在正常范围的仅有15例,占27.3%;GFR下降的患者为 40例,占 72.7%。40例肾小球功能损害患者中,23例为轻度肾小球损害,17例为中度肾小球损害。由表1可知,正常组和肾小球损害组年龄和病程比较无统计学差异(P>0.05);肾小球损害组血清肌酐和尿素氮水平均高于正常组,P<0.05;同时肾小球损害组24h尿蛋白定量明显高于正常组(P=0.006),补体C 3、C 4水平低于正常组(P<0.05)。

表1 55例患者的一般情况及临床资料

2.2 LN患者GFR与各临床指标的相关性分析

以双肾GFR值为因变量,患者年龄、病程、SCr、尿素氮 、24 h 尿蛋白定量、补体 C3、C4、ds-DNA为自变量,进行多元线性回归分析,患者年龄、SCr、24 h尿蛋白定量均与GFR值负相关。

3 讨 论

SLE是自身免疫介导的,以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。SLE临床表现复杂,可以累积全身多个系统,造成广泛的损伤。SLE患者发生肾损害的概率各家报道不一,多在50%～70%,但对其进行的肾活检显示:几乎所有SLE患者的肾脏均有病理学改变[1]。SLE患者早期肾脏损害多表现为无症状尿检异常。随着病程发展,患者可出现大量蛋白尿、血尿、各种管型等,晚期可进展为尿毒症。LN患者早期即可能出现肾脏小球功能受损,但临床工作中缺乏敏感的随访指标,给LN治疗方案选择和疗效评估带来一定困难。GFR测定的主要作用是评测受损肾脏组织的多少及肾功能好坏程度,早期GFR测定是评价肾小球功能最有利的指标。通过菊粉清除率或51Cr-EDTA被认为是评估GFR的金标准[2-3],但均因操作繁琐或价格昂贵而在临床上难以推广。SC r是临床评价肾脏功能最常用的指标,但其并不能较好的反映GFR。SCr水平受肾小管分泌肌酐、肾外肌酐分泌等因素影响。特别是对于慢性肾脏病变患者,由于小肠细菌过度繁殖引起肌酐降解增加,导致肾外肌酐分泌增加。对于严重肾脏病患者,2/3的SCr可通过肾外途径分泌[4],因此往往患者GFR已显著下降,SCr仍可维持在正常水平。临床工作中还应用简化肾脏病膳食改良试验(MDRD)公式来估算GFR[5]。但Rule等研究发现[6],简化MDRD公式估算的GFR与实际值有着较大的差异;同时,不同实验室SCr测定标准不一,影响MDRD公式的精确度。99mTc-DTPA是1种几乎全部被肾小球滤过而不被肾小管吸收和分泌的放射性物质,其辐射低,价格便宜,其清除率与51Cr-EDTA有良好的相关性及很高的符合度[7]。99mTc-DTPA肾动态显像具有方便、省时、无需收集血尿标本等优点,并可测定分侧肾功能,具有较高的实用性和准确性[8]。为避免其他因素对测定结果影响,本研究排除了水肿、心功能不全和肢体缺如患者。通过99mTc-DTPA肾动态显像对55例Cr正常的LN患者进行GFR测定,发现双肾GFR≥90 m L·min-1(1.73m2)-1的患者仅有15例,占27.3%,而GFR下降的患者有40例,占72.7%,其中中度下降的患者有17例。GFR下降的患者要明显多于GFR正常者,且部分患者的肾小球滤过功能损害较为严重。Martens等研究发现[9],LN患者早期GFR下降与发展成终末期肾病直接相关。因此对于肌酐正常的LN患者亦应引起重视,早期行GFR测定,以明确肾小球滤过功能受损情况。本文资料显示,肾小球损害组蛋白尿定量要明显高于正常组(P<0.01),经肾小球滤过的蛋白诱导近曲小管细胞增殖[10],同时上调ET-1、TGF-β、IL-8等细胞因子表达[11],还可通过激活NF-κB引起致炎物质的合成增加[12]。因此,蛋白尿是LN患者肾脏持续损伤和肾功能恶化的重要危险因素,减少蛋白尿应作为LN治疗过程中的1个重要目标。本研究还发现肾损害组补体C3、C4水平要低于正常组(P<0.05),ds-DNA阳性率略高于正常组,但统计学无显著性差异。补体是人体免疫反应中的重要物质,它参与了抗原-抗体复合物对机体造成的免疫反应,破坏机体组织,补体降低提示LN活动,肾损害加重,ds-DNA可能通过DNA-抗DNA免疫复合物的原位沉积或致病性抗DNA抗体与肾小球非DNA来源的抗原发生交叉反应这两种途径参与 LN的发病过程[1],低补体血症和 ds-DNA滴度升高可反映LN的严重程度,可预测LN活动的发生[13]。

通过对照研究发现,LN患者双肾GFR值与患者年龄、SCr、24 h尿蛋白定量呈负相关,且相关性以SCr最高(P<0.01),这一点提示SCr虽在正常范围,但其数值高低仍在一定程度上反映肾小球功能损害的严重程度,但由于SCr受性别、年龄、肌肉容积、肾小管排泌等多种因素影响,限制了其在临床应用中的价值。患者年龄、24 h尿蛋白定量亦与GFR值相关,对于年龄较大,尿蛋白较多的患者应予以重视,早期行GFR测定以明确肾小球受损情况。99mTc-DTPA肾动态显像测定GFR,对判断SLE早期肾小球功能损害有极大帮助,为早期发现、早期治疗LN患者及对其进行随访提供依据。

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