腹腔镜手术治疗早期宫颈癌18例分析

(扬州大学医学院附属泰兴医院妇产科,江苏泰兴,225400)

近年来,随着腹腔镜设备的改进,操作技术的不断熟练,已经有越来越多的人尝试将腹腔镜技术应用于妇科恶性肿瘤的诊治,并取得良好效果。本院2008年1月～2009年9月对18例早期宫颈癌采用腹腔镜下广泛子宫切除和盆、腹腔淋巴结清扫术,取得了良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2008年1月～2009年9月确诊为早期宫颈癌并接受手术患者43例,其中18例行腹腔镜下广泛性子宫切除和盆腔淋巴结清扫术,25例行开腹广泛性子宫切除和盆腔淋巴结清扫术。所有患者均经宫颈组织活检确诊,并按国际妇产科联盟(FIGO,2000年)标准分期[1]。腹腔镜组患者平均年龄为(46.3±9.8)岁,其中Ⅰb期12例,Ⅱa期6例,组织类型鳞癌(13例),腺癌(5例)。剖腹组患者平均年龄为(47.8±10.7)岁,其中Ⅰb期17例,Ⅱa期8例,鳞癌 16例,腺癌9例,两组患者的年龄、临床分期、组织类型腹腔镜组与剖腹组的差异均无显著性(P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 开腹手术:广泛性全子宫切除和盆腔淋巴结清扫术按常规进行[2]。

1.2.2 腹腔镜手术:术前阴道冲洗及肠道准备1～3 d,清洁脐部,术前禁食并清洁灌肠。气管插管静脉复合麻醉,膀胱截石头低足高位。气腹针在脐孔部穿刺注入CO2气体建立气腹,腹内压12～15 mmHg,10 mm trocar穿刺置入腹腔镜,左侧下腹部各置入5、10 mm trocar,右侧下腹部麦氏点置入第4个5 mm trocar。常规检视腹腔,检查肝、胆、膈肌、胃及肠管表面,然后检查子宫及双侧附件形态、大小、活动度及子宫直肠陷窝有无转移病灶、积液等。经阴道放置举宫器以操纵子宫,腹腔镜下子宫广泛切除和盆腔淋巴结切除术的手术操作要点:①沿输尿管走向超声刀游离输尿管;②沿髂外动脉走向打开后腹膜;③超声刀离断骨盆漏斗韧带,需保留卵巢者超声刀离断卵巢固有韧带;④超声刀离断圆韧带、阔韧带前叶及子宫膀胱返折腹膜,分离膀胱宫颈间隙,下推膀胱;⑤超声刀打开髂总、髂外动脉鞘及动静脉鞘,游离髂血管床;,依次清扫髂总、髂外、腹股沟深淋巴结;⑥超声刀打开髂内动脉鞘动脉鞘,寻找闭孔神经,依次清扫髂内和闭孔淋巴结;⑦超声刀离断子宫动脉、膀胱宫颈韧带,游离子宫颈段及进入膀胱前段的输尿管;⑧分离直肠阴道间隙、膀胱侧窝和直肠侧窝;⑨超声刀离断子宫主韧带、骶韧带3 cm以上;⑩超声刀离断阴道旁组织及阴道上段3 cm以上,经阴道取出子宫;(11)经阴道缝合阴道残端。腹腔镜下冲洗盆腔,彻底止血,放置腹腔引流。

1.3 术后处理

术后常规预防性应用广谱抗生素3～6 d,48～72 h拔除腹腔引流等后起床活动。术后3 d行膀胱冲洗,7～10 d试拔导尿管;如残余尿量>100m L,则重置导尿管。按宫颈癌术后随访要求定期随访。有高危因素者补充放射治疗。随访内容包括阴道及盆腔检查,阴道脱落细胞学检查和B超检查。必要时行盆腔CT或MRI检查。

1.4 观察指标

手术时间、术中出血量、切除淋巴结数目、肛门排气时间、术后住院时间及手术并发症情况。腹腔镜组术中出血量计算方法为吸引瓶内的液体总量减去冲洗量,剖腹组为吸引瓶内的出血量加纱布吸血量。

2 结 果

2组手术均获成功,腹腔镜组手术时间明显长于剖腹手术组(P<0.01),术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间明显少于剖腹手术组(P<0.01),术中无邻近脏器损伤发生,切除的淋巴结数均无显著性差异(P>0.05),见表1。

表1 两组手术术中、术后情况比较

术后1、3、6、12个月各随访 1次,以后每年1次,无1例失访。剖腹组1例术后7个月发现有盆壁淋巴结转移,行放射治疗。

3 讨 论

3.1 腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的可行性和优点

1989年,Querleu[3]率先开展腹腔镜下盆腔淋巴结切除术,以后相继有腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除的病例报道,初步结果显示腹腔镜能达到开腹手术的效果。Zakashansky等[4]报道,腹腔镜下广泛性子宫切除加淋巴结切除术较经腹根治性子宫切除术加淋巴结切除术的手术时间长,淋巴结切除数量多,出血量少,住院天数短。初步结果显示腹腔镜宫颈癌根治术后预后良好。何援例等[5]研究发现,腹腔镜切除的淋巴结个数较开腹组多,术中出血少,术后排气时间、体温恢复正常时间均较开腹组短,手术范围彻底,损伤小、恢复快,与国外资料相似[6]。本资料显示腹腔镜手术组术后排气时间早,出血量少,住院天数短。表明腹腔镜手术治疗早期宫颈癌在技术上是可行的,而且具有对腹腔内其他脏器干扰小,术后肠功能恢复快,对患者的损伤小,术后疼痛轻,恢复快等优点。

3.2 腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的安全性和注意事项

Hertel等[7]报道,通过 200例Ⅰa1～Ⅳ期宫颈癌的腹腔镜治疗后随访,总体5年存活率83%,复发率18.5%,与开腹手术对比,腹腔镜手术并不明显增加腹壁转移或腹壁穿刺部位肿瘤转移发生的几率。张巧玉等[8]通过对89例腹腔镜手术及100例开腹手术治疗妇科恶性肿瘤的并发症的分析,认为手术相关的并发症发生率并无显著增加,腹腔镜手术及开腹手术并发症发生率分别为16.8%和18%,差异无显著性(P>0.05)。李艳等[9]报道,通过237例Ⅰa～Ⅱb期宫颈癌的腹腔镜治疗后随访,总体1年、3年、5年生存率分别是95.6%、86.9%、80.4%。通过分层分析,Ⅰ期、Ⅱa期和Ⅱb期的5年生存率分别为95.3%、84.5%和79.4%。与文献报道[10]开腹宫颈癌根治手术后追踪5年以上(1963～1995年)子宫颈癌存活率Ⅰb期为86.3%～98.3%,Ⅱa期为 78.9%,Ⅱb期 68.2%,Ⅲa期为 53%的结果相似。本资料随访至今,未发现肿瘤的复发及穿刺点的转移。因此,腹腔镜广泛子宫切除加盆腔淋巴结切除术治疗子宫颈癌是安全的。

腹腔镜下手术难度大,对术者的要求较高,不仅术者的腹腔镜下缝合等各种技巧要求过硬,需有一定数量的腹腔镜下良性肿瘤手术例数外,还需要术者对盆腹腔的解剖非常熟悉,有一定的恶性肿瘤开腹手术经验。在清扫腹股沟深淋巴结时应根据淋巴管的走向,在淋巴管较少处切开,在较多处其上下端用超声刀慢切,将淋巴管闭合,避免手术后形成淋巴囊肿[11-12]。清扫闭孔淋巴结时在髂外静脉内侧、髂内动脉末端的外侧先暴露闭孔神经,沿闭孔神经两侧推移脂肪,将淋巴随脂肪由闭孔窝游离出来,避免损伤闭孔神经。在处理输尿管“隧道”时,先将子宫动脉从髂内动脉前干起始处游离、电凝并切断,然后用超声刀直接切开输尿管上方的组织,可以减少出血、缩短手术时间并避免输尿管损伤。在处理子宫主、骶韧带时往往出血较多,先用双极电凝后再用超声刀切断,可以减少出血。打开子宫直肠反折腹膜时尽量下推子宫骶骨韧带内侧脂肪组织,避免直肠的损伤和支配直肠的神经损伤,以减少手术后尿潴留和排便困难的发生。在切断需要保留组织时,应及时用生理盐水冲洗残端,将热损伤尽量降到最低。尽可能减少术中、术后并发症的发生,提高患者的术后生活质量。

总之,由有经验的妇科内镜医师和妇科肿瘤医师实施腹腔镜手术治疗早期宫颈癌是安全、可行的,其近期疗效也是令人满意的,在设备和技术条件许可下,有临床应用价值,值得推广。

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