青藏铁路运营卫生保障阶段效果评价研究

梅敏烽，施红生，梁渤洲，沈民

(1.中国铁道科学研究院节能环保劳卫研究所，北京 100081; 2.中国铁道学会劳动委员会，北京 100844; 3.青藏铁路公司劳卫部，青海 西宁 810007)

青藏铁路是世界上海拔最高，线路最长的高原铁路。2006年7月1日，青藏铁路正式投入运营，标志着我国高原铁路迈入了世界先进水平［1］。针对青藏铁路的运营特点，青藏铁路运营期卫生保障的工作目标是确保职工、旅客在工作和旅行过程中急性高原病零死亡［2］。本研究在青藏铁路现有卫生保障工作基础上，参考建设期间卫生保障体系内容及实践经验，通过对青藏铁路运营期卫生保障的资源、内容、过程、效果、影响等进行系统分析，评价运营卫生保障体系的实施效果，建立青藏铁路运营期卫生保障评价指标体系，为防治运营期高原病的发生提供科学依据与技术支撑。

1 评价内容

评价的主要内容包括青藏铁路运营期医疗卫生组织、职业健康监护、劳动卫生防护、旅途疾病防治、医疗服务管理、站车卫生防疫及监督检查制度和措施，以及承担铁路运营工作的运输企业、委外单位的卫生保障活动等。

2 评价程序

主要分为组织机构、资源利用、工作过程、结果影响4个方面。通过这些因素的综合评价分析，对运营期卫生保障政策措施适宜程度、足够程度、进度、效率、效果、影响做出判断和结论，为进一步决策提供依据。

3 评价方法

采用定量与定性相结合的研究方法，从不同方面、分层次、多角度对青藏铁路运营期卫生保障体系进行分析与评价，筛选出与青藏铁路运营期的特点相适应的卫生保障评价指标。评价指标按卫生保障表现形式的不同分为定性指标与定量指标。评价指标选取体现科学性、层次性、实用性的原则。

4 卫生保障需要量

主要包括青藏铁路运营人员(包括乘务员和青藏线地面工作人员)、旅客医疗卫生以及青藏列车站车卫生防疫的需要，分析青藏铁路运营期卫生保障需要量的足够程度及影响因素。从运营期铁路工作人员与旅客疾病发生的预防及可能发生疾病严重程度的治疗，以及相关的一些预防处理措施，确定卫生保障的实际需要量。目前青藏铁路卫生资源及措施基本能满足旅客和铁路职工的实际需求。

5 卫生保障投入

青藏铁路卫生保障投入指标是确保青藏铁路安全运营与职工健康的基础前提，研究青藏铁路运营卫生保障人力、设施、费用、装备、药品等资源指标。主要包括青藏铁路相关机构设置、设备保障、疾病监测与高原病防治资源三方面。

党中央、国务院非常重视青藏铁路的安全卫生保障工作，通知指出［3］，卫生部、铁道部领导青藏铁路卫生保障工作，负责青藏铁路卫生保障工作的宏观管理、协调指挥和监督指导等。目前，与青藏铁路有关的铁路局/公司有青藏铁路公司、北京局、上海局、广铁集团、成都局、兰州局。青藏铁路公司成立了卫生保障工作领导小组，全面领导青藏铁路卫生保障工作。具体执行相应卫生保障措施的基层单位主要为卫生监督所和疾病预防控制所。铁路卫生监督所主要负责铁路站车食品、饮用水、公共场所卫生监督工作;铁路疾病预防控制所主要负责铁路站车卫生监测、环境消毒、鼠蟑防治等技术工作。

青藏列车是我国目前最先进的高原列车，它的设置处处体现了安全、卫生环保和人性化原则。针对青藏高原的高寒低氧的自然环境，青藏列车首创了旅客列车供氧系统，车厢的双层玻璃间都装有防紫外线贴膜，列车的厕所采取真空集便器，废物废水都有专门的回收设备［4］。青藏铁路沿线卫生资源主要可分为西宁、唐北和唐南三个地区，格拉段沿线共有9个二级医疗救治点及合同医院。

6 卫生保障过程评价

6.1 目标制度管理

铁道部与卫生部联合发文［3］，指出青藏铁路运营期卫生保障工作要牢固树立以人为本的科学发展观，要坚持预防为主、防治结合、健康监护、及时救治的原则，将高原病和鼠疫病防治作为青藏铁路卫生保障工作重点，建立卫生保障的长效管理体系，采取切实可行的保障措施，有效控制高原病发生和人间鼠疫病传播，力争达到青藏铁路旅客运输高原病零死亡、鼠疫病零传染的工作目标。

青藏铁路公司在贯彻铁道部与卫生部文件精神的基础上，结合自身实际和特点，进一步明确了青藏铁路卫生保障基本原则和工作目标;成立了以总经理、党委书记为组长，各有关部门负责人为成员的青藏铁路卫生保障工作领导小组;明确了领导小组的组织机构、工作职责和要求;确立各有关部门和用人单位的卫生保障工作职责，履行卫生保障的责任义务;提出“谁用人，谁保障”的基本原则［5］。这些措施是落实青藏铁路各项卫生保障措施的重要组织制度保障手段。

6.2 职业健康监护

青藏铁路职业健康监护的主要对象为参与青藏铁路运营工作的乘务员及沿线铁路职工(含委外企业线路工等)，建立了从业人员健康监护管理制度。职业健康监护主要内容包括:从业人员的岗前、岗后和岗间职业健康体检;健康问询及报告;高原作业职业性健康评定;建立职业健康监护档案等。青藏铁路公司建立了“站段—疾控所—劳卫部”三级职工健康监护网络管理系统，对职工健康状态实行动态管理，并对于职业健康评定不合格的高原职工及时调离高原作业。例如对格拉段工作的424名岗上员工应根据工种及海拔高度实行定期轮换制，日常医学检查如发现有高原禁忌证者应及时调换。

6.3 劳动卫生防护

基于青藏铁路格拉段特殊的地理环境和运行条件的特点，青藏铁路格拉段劳动卫生组织也做出了相应的改变。例如，根据工作量大小，广泛实行一职多能;以及对于能独立经营的辅助作业或能委托管理的作业项目尽量采用发包的方式委托经营。此外，对于沿线各站区制度工作时间、劳动班制、人员选拔与管理、人员预备率五方面做出了相应的界定和说明;铁道部对青藏列车劳动组织、人员选拔、职工培训、工资分配和工作要求方面也提出了详细的指导意见。

关于青藏铁路从业人员的高原准入标准，铁道部对于从事高原环境作业的职工的身体条件、素质条件和年龄条件都做出了明确的规定［6］，身体条件主要包括岗前基础性体检和适应性等各项指标。青藏铁路公司积极开展健康教育和卫生知识培训工作，劳卫部负责每年定期组织各单位红十字卫生员和兼职卫生监督员进行基本医疗技能培训，不断提高其业务素质;并且对劳动防护用品的发放标准、程序、范围及监督管理等做出了相应的规定。

6.4 医疗服务管理

主要包括对旅客健康保护及沿线站车的医疗服务管理。针对旅客健康保护措施有:(1)旅客健康出行告知制度;(2)健康申报承诺;(3)开展旅行卫生知识宣传;(4)免费提供供氧环境和设备;(5)格拉段医护人员随车医疗服务制度;(6)配备列车红十字药箱和高原救治设备;(7)建立沿线救治绿色通道。

沿线医疗服务管理措施主要包括:青藏铁路公司建立了格拉段三级医疗服务体系，与沿线有关医院签订格拉段医疗巡诊服务合同，明确了各级医疗服务体系职责。格拉段全线各站区开展健康询问和报告制度，定期进行医疗巡视、巡诊及职工岗间体检服务。落实了患病职工低转下送的责任范围，明确规定危重病人(包括职工与旅客)下送必须有医务人员陪同。

6.5 站车卫生防疫

青藏铁路公司要求沿线各单位要加强食品卫生管理，建立健全食品卫生管理制度。将任务落实到基层红十字卫生小组或兼职卫生监督员。通过各种综合卫生措施防止站车传染病的发生，青藏铁路的传染病威胁主要来自鼠疫的传播，青藏铁路公司要求沿线各单位要按照卫生部制定的《青藏铁路鼠疫防控工作方案》有关规定，严格落实各项鼠疫防控措施。

铁路疾病预防控制所在车站、列车设置饮用水监测点，按照《生活饮用水卫生标准》要求，开展站车水质监测工作及集中式供水水源的消毒处理工作，沿线各单位加强生活饮用水卫生管理，切实保障饮水卫生安全。并定期对各站区、工区、警务区、列车班组的食品卫生、饮水卫生及环境卫生进行巡回监督检查。

6.6 卫生档案管理

青藏铁路公司基层卫生机构按照健康监护档案要求收集整理职工健康信息资料，对沿线各单位上报的健康监护资料进行汇总、整理和统计分析，定期进行群体和个体高原作业职业健康评定，并向上报告职工健康动态变化情况，公司劳卫部根据职工健康动态变化情况及时调整或制定劳动用工及卫生保障措施。

6.7 突发事件处理

青藏铁路公司和相关单位成立“突发公共卫生事件应急处理领导小组”，制定了突发公共卫生事件应急预案。突发事件分三级应急响应，应急处理采取统一领导、分级负责、部门协作的综合措施。青藏铁路公司统一领导、指挥突发事件的预防、控制及消除等工作，划分了格拉段职工突发疾病紧急医疗救治责任区段。此外，针对突发公共卫生事件的特点，还制订了铁路单位发生食物中毒、职业中毒、群体性不明原因疾病和重大传染病事件的应急处置措施。

6.8 监督考核制度

相关铁路局和青藏铁路公司卫生主管部门负责旅客列车卫生监督管理，青藏铁路公司负责格拉段卫生保障工作。青藏铁路公司卫生监督所定期对各站区、工区、警务区、列车班组的食品卫生、饮水卫生及环境卫生进行巡回监督检查。青藏铁路公司还制订了《青藏铁路格拉段卫生保障工作奖惩考评办法》，设立卫生保障工作考评领导小组，主要考评格拉段(站区、领工区、警务区)和格拉段旅客列车卫生保障工作。

7 卫生保障效果评价

7.1 主要成效

青藏铁路高原疾病发病率显著降低。截止2008年7月1日，全路进出藏旅客量为287.2万人次［7］，折合成16月约为191.47万人次，统计运营期16个月格拉段旅客高原脑肺水肿的累计发病人数为66人，发病率为0.3447/万。而青藏铁路建设期建设人员脑肺水肿合计发病率平均为0.74%，运营期旅客高原脑肺水肿的发病率为建设期建设人员脑肺水肿发病率的1/215。

初步建立了青藏铁路职工职业健康监护系统及格拉段三级医疗服务体系。对青藏铁路从业人员岗前、岗间和离岗体检项目，高原作业职工健康准入条件，高原禁忌证，调离高原作业岗位判定标准以及站区职工低转下送范围等都做出了明确的规定;配备了高原劳动防护用品，组织开展健康教育和卫生知识培训工作，完善并落实了职工和劳务工的医疗保险制度。

以上针对青藏铁路职工及其他作业人员的综合卫生保障措施是确保青藏铁路安全运营重要举措之一，也是维护青藏铁路从业人员身体健康的重要保障。通过采取切实可行的综合旅途疾病防治措施，有效地减少了旅客高原反应/疾病的发生，达到了青藏铁路旅客运输高原病零死亡、鼠疫病零传染的工作目标。

7.2 经济效益分析

青藏铁路运营期卫生保障措施有效地降低了高原疾病的发病率，无鼠疫等重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康事件的发生，以较少的前期预防投入避免了可能发生的巨大经济损失。

为便于直观计算和理解，本节以急性高原病为例进行经济效益分析。据文献报道［8］，国外成人高原肺水肿的患病率为0.57% ～15.50%，国内为0.15% ～9.90%，高原脑水肿为0.50% ～2.00%;近年来国内报道肺水肿的病死率为3.2%，脑水肿死亡率一般比肺水肿还要高，本文脑肺水肿病死率统一按3.2%计算。

按以上发病率计算，青藏铁路运营16个月来格拉段旅客高原脑肺水肿的预期发病数为47 791人，实际减少发病数47 725人，实际减少预期发病率99.86%;高原脑肺水肿的预期发病死亡数为153人，减少预期病死率100%。按目前急性重症高原病的抢救治疗费约为1万元/例，因工死亡赔偿金25万元/例。据此，青藏铁路运营期卫生保障措施在16个月来仅旅客高原脑肺水肿治疗方面就挽回直接经济损失约51 050万元。

7.3 社会效益

青藏铁路的卫生保障工作是青藏铁路安全运营的有力保障。运营期的青藏铁路卫生保障工作是建立在建设期高起点、高水平的卫生保障工作基础之上。在借鉴建设期成功经验的基础上，制定了一系列的卫生保障措施和办法，确保了青藏铁路安全运营与管理，达到了运营两年来青藏铁路旅客运输卫生保障的工作目标，有力提高了客货运输服务与管理质量，实现了青藏铁路经济效益、社会效益和环境效益的协调与统一。

8 结论与建议

青藏铁路运营期卫生保障措施在充分借鉴和吸收建设期卫生保障工作的基础上，确立了青藏铁路运营期卫生保障的工作原则、工作目标和工作重点，成立了青藏铁路卫生保障工作领导小组，并对各部门的组织机构和部门职责都做出了具体的规定和要求，为青藏铁路的安全运营提供了技术保障，也为管好、用好一流的高原铁路做出了突出的贡献。总体而言，青藏铁路运营期的卫生保障措施对于保护旅客与铁路职工的安全健康起到了积极作用，能满足青藏铁路卫生保障需要量，组织机构与卫生资源的设置比较合理，工作过程有效可行，结果显著，达到了预期的目标与要求。

青藏铁路运营期卫生保障工作为保障广大旅客和铁路职工的身体健康，有效控制高原病的发生和人间鼠疫病的传播，但应注意对该人群远期健康效应的影响，建议开展进一步长期跟踪调研青藏铁路职工及高原从业人员职业健康状况，统一各相关铁路局与青藏铁路公司的职业健康监护要求，使旅客列车乘务人员的健康监护资料具有可比性，健康监护结果更有利于指导实际乘务组织工作。鉴于青藏铁路格拉段沿线自然气象条件恶劣，沿线的卫生巡视工作条件异常艰苦，建议加强青藏铁路终点站拉萨站的卫生人员配置，并以唐古拉山为界开展卫生巡视和沿线职工健康监护工作。

此外，机车乘务员对列车的安全运营负有重大责任，高原环境状况下机车乘务员注意品质和反应能力均低于平原机车乘务员，因此应重点对机车乘务员的健康监护内容及监护周期制订更全面、严格、有针对性的标准或制度。

［1］ 文贻炜，王圣志，拉巴次仁.青藏铁路见证中国迈入世界高原铁路建设先进行列［DB/OL］.http://www.gov.cn/jrzg/ 2006－06/12/content_307731.htm.2006－06－12.

［2］ 施红生，任安绚，梁渤洲.青藏铁路运营期卫生保障策略［J］.中国铁路，2006(3):23～28.

［3］ 铁道部，卫生部.关于做好青藏铁路卫生保障工作的通知［Z］.铁劳卫发［2006］90号.

［4］ 刘诗平，林红梅.青藏铁路破解五大难题［J］.金融博览，2006(8):60.

［5］ 青藏铁路公司.青藏铁路卫生保障办法［Z］.劳卫发［2006］266号.

［6］ 铁道部.关于青藏线开行旅客列车有关劳动组织、人员选拔、职工培训、工资待遇的指导意见［Z］.铁劳卫函［2006］134号.

［7］ 姚志峰.神奇天路 造福西藏:写给青藏铁路开通两周年［N］.中华新闻报，2008－07－11.

［8］ 牟信兵，李素芝.高原病学［M］.拉萨:西藏人民出版社，2001.105～106，159.