原发性闭角型青光眼患者围手术期细胞免疫及相关因素的研究进展*

匡 昱，李静敏

(大连医科大学 附属第二医院 眼科，辽宁 大连 116027)

青光眼是一组威胁视神经视觉功能，主要与眼压升高有关的临床症候群或眼病，现已成为世界第二大致盲眼病。原发性青光眼是典型的心身疾病，其发生、发展及预后与心理社会因素密切相关。原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma,PACG)急性发作及抗青光眼手术可以引起机体的急性应激反应，导致机体免疫功能紊乱，心理干预可以减轻心理应激，减弱机体的免疫功能的紊乱[1-4]。现阶段应激引起的青光眼患者机体免疫功能紊乱的研究主要集中在PACG围手术期外周静脉血中皮质醇水平和T细胞亚群变化方面。本文就PACG患者围手术期细胞免疫及相关因素研究作一综述。

1 原发性青光眼的分类与发病率

原发性青光眼是青光眼的主要类型，依据不同的解剖结构和发病机制，传统上将原发性青光眼分为开角型和闭角型两类。中国目前PACG患病率为1.79%,40岁以上人群2.5%，与开角型青光眼的比例约为3∶1，是常见的青光眼类型[5]。青光眼所致的视功能损害是不可逆的，青光眼严重影响患者的生活质量。

2 心理应激

心理应激是个体认识到需求与实际的或满足需求的能力不平衡所做出的适应过程。应激中介因素是指介于生活事件和疾病间起调节作用的因素。应激中介因素常分成两大类。第一类为生物学的，包括身体素质、生理状态、遗传特性和自然环境等；第二类为心理社会中介因素，其主要影响因素有认知、应对、人格和社会支持等中介因素[6]。

3 PACG患者的人格特征和心理健康状态

PACG是典型的心身疾病，其发生、发展及预后与心理社会因素密切相关。PACG的发生必须具备两个条件：眼球解剖结构的异常以及促发机制的存在[1]。在青光眼促发因素方面人们越来越多地关注血管调节功能、内分泌因子及精神心理因素的定量分析等研究[1]。通过对PACG患者进行各种心理量表测试，结果显示：艾森克个性问卷精神P量表得分、神经质N评分均高于中国常模，表明青光眼患者具有明显的神经质[7，8]；症状自评量表结果显示，除强迫和偏执2个因子评分差别不明显，其余各项有显著差异，表明PACG患者在躯体化、人际关系、抑郁、焦虑等方面存在广泛的心理问题[7]；焦虑自评量表和抑郁自评量表显示PACG患者的焦虑和抑郁评分明显高于常模[9]。

4 围手术期心理应激对机体免疫功能的影响

中枢神经系统、内分泌系统和免疫系统之间相互影响，心理应激可以影响中枢神经系统、内分泌系统和免疫系统。应激的许多生理效应都是由皮质醇介导的。应激通过激活下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴，分泌过量皮质醇抑制免疫系统功能。皮质醇对多种免疫细胞有抑制作用，包括淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞和天然杀伤细胞(NK)等。皮质醇还可以抑制IL-1、IL-2等细胞因子的释放[6]。围手术期心理应激抑制多种免疫细胞，抑制机体的免疫功能[10-13]。

5 PACG急性发作和抗青光眼手术引起机体免疫功能紊乱

PACG急性发作和抗青光眼手术都会引起机体的急性应激反应。人格决定了个体的行为方式、生活方式和习惯倾向，影响个体对心理社会应源的认知评价、情绪的产生和生理反应性。青光眼患者的人格和心理特征决定了他们会对刺激产生更强的应激反应。皮质醇是最经典、最敏感的内分泌变化指标，它在某种程度上可以代表应激的强度[4]。通过对PACG患者急性发作期和手术后外周血中皮质醇水平的检测，发现此时外周血中皮质类固醇的水平明显升高[3]，说明PACG患者急性发作和手术引起机体强烈的应激反应。通过对PACG患者急性发作期和手术后外周血中T细胞亚群的检测发现CD4+T细胞、CD4+/CD8+T细胞水平下降[6]。 CD4+T细胞为辅助性T细胞，它能刺激淋巴细胞增殖，CD8+T细胞为抑制性T细胞，其功能与CD4+T细胞相反。细胞免疫功能低下主要以CD4+T细胞低下为主，CD4+T细胞、CD4+/CD8+T细胞水平降低反映细胞免疫功能低下，机体免疫功能紊乱[14，15]。

6 心理干预

心理干预是指在心理学原理和有关理论指导下有计划、按步骤地对一定对象的心理活动、人格特征或行为问题施加影响，使之发生指向预期目标变化的过程[6]。目前，国内应用较多的心理干预方法有：支持疗法、社会支持、放松训练(如渐进性肌肉放松)、生物反馈技术、自我催眠和认知疗法等[3]。

将PACG急性发作的患者随机分成实验组和对照组。实验组在急性发作期和围手术期给予支持疗法、放松训练认知疗法等心理干预，对照组不给予心理干预，两组患者都进行心理量表测试，并检测外周血中皮质醇、CD4、CD4/CD8水平。结果显示，急性期心理干预前两组患者焦虑和抑郁评分、外周血中皮质醇水平和CD4+T细胞、CD4+/CD8+T细胞水平差异无显著性意义，实验组心理干预后患者焦虑和抑郁评分低于对照组[4,6]，实验组心理干预后外周血中皮质醇水平低于对照组[3，16]，CD4+T细胞、CD4+/CD8+T细胞水平心理干预组高于对照组[4，16]。说明通过对PACG急性发作期和围手术期进行心理干预，可以减少急性心理应激，改善机体的免疫功能。

7 细胞因子与细胞免疫

细胞因子是指由免疫细胞和某些非免疫细胞经刺激而合成并分泌的一类生物活性分子，它们介导细胞之间的信息交换和相互调节，参与免疫应答和炎症反应过程[17]。人的免疫功能分为细胞免疫和体液免疫。目前认为，具有天然杀伤作用的NK和抗体依赖的细胞介导的细胞毒细胞(ADCC)、巨噬细胞以及由T细胞介导的免疫均属于细胞免疫的范畴。细胞免疫检测主要包括各类免疫细胞数量、比例、功能测定。白细胞介素2(IL-2)主要由TH1细胞分泌，可以促进细胞免疫。可溶性IL-2受体(sIL-2R)是膜结合形式IL-2R的脱落物，sIL-2R可以竞争结合IL-2R， 使IL-2R活性降低，sIL-2R水平的增高伴随IL-2功能下降，外周血中IL-2、sIL-2R水平可以用来评价机体细胞免疫功能[18，19]。

8 PACG患者围手术期细胞免疫研究的展望

PACG是典型的心身疾病，其发生、发展及预后与心理社会因素密切相关。PAACG患者的人格特征决定了急性发作和抗青光眼手术使患者产生更强的心理应激，影响机体的细胞免疫功能。目前，PACG围手术期机体免疫功能紊乱的研究主要集中在外周血中皮质醇、T细胞亚群水平及T细胞亚群之间比例的变化方面。细胞因子水平测定是细胞免疫功能检测的一个重要组成部分，通过检测PACG患者围手术期外周血中IL-2、sIL-2R的水平，研究围手术期心理应激对机体细胞免疫功能的影响，通过心理干预减少应激、改善PACG患者的细胞免疫功能的意义值得进一步探讨。

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