胃肠道间质瘤的CT诊断分析

蒋忠毅

胃肠道间质瘤具有独特的免疫组织化学表现,是一种截然不同的胃肌壁间质肿瘤。由于临床无特异性，诊断困难。我科对经手术病理(免疫组化)证实的45例胃肠道间质瘤(gastrointestinal stronal tumor,GIST)的螺旋CT资料进行回顾性分析，探讨良恶性GIST的CT表现特征及诊断价值，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择我院1999年1月～2008年10月近10年间收治的45例GIST患者，男性28例，女性17例.年龄31～89岁，平均58.6岁。所有患者均有螺旋CT双期增强扫描，均经手术/病理(免疫组化)证实。患者临床表现为腹痛、腹泻、黑便、呕血、腹部包块等。其中有5例表现为不完全性肠梗阻症状。

1.2 方法 患者空腹6～8h，检查前1～1.5h分次口服2%的泛影葡胺碘800～1000ml，常规平卧，采用SIEMENS64排CT机和SIEMENS EMOTION螺旋扫描机，层厚5mm，螺距为1.5mm重建图像。先行常规CT平扫，再用高压注射器以3ml/s速度将100ml碘海醇从肘静脉注入，注入造影剂后30s及60～70s各扫描一次，分别得到动脉期及门脉期图像。

2 结果

2.1 GIST的部位、大小及形态 本组GIST中，恶性26例，良性19例。发生于胃28例(良性17例，恶性11例)，小肠13例(良性2例，恶性11例)，结肠2例(恶性2例)，肠系膜2例(恶性2例)。肿块位于腔外25例(恶性17例，良性8例)，腔内14例(恶性6例，良性8例)，同时向腔内外生长6例(良恶性各3例)。肿瘤直径最大约16cm×20cm×13cm，最小约0.8cm。肿块直径大于5cm的23例(恶性20例，良性3例)，小于5cm有22例(恶性6例，良性16例)。良性肿瘤呈类圆形。恶性肿块有14例呈圆形或类圆形，有12例呈不规则形。

2.2 GIST的密度及强化特征 平扫肿块呈等密度的有18例，等密度肿块中有钙化者2例，周边等密度中央低密度19例，密度不均呈低、等密度者5例(其中2例见气液平面)，1例呈均匀低密度。增强扫描肿块呈均匀明显强化者19例(良性17例，恶性2例)；周边实质明显强化，中央坏死无强化者20例(恶性20例)，不均匀强化5例(良性1例，恶性4例)，1例未见明显强化(良性1例)。有16例瘤内和瘤旁见有线状或成簇状排列的小血管影(恶性16例)。

2.3 GIST的边缘 肿块边缘清晰，与周围器官脂肪层承在者24例(良性19例，恶性5例)。肿块边缘不清，与周围器官脂肪层模糊者21例(均为恶性)。

2.4 GIST的转移病灶 本组共有17例发现转移，CT发现转移有13例，其中，9例肝转移，3例肠系膜转移伴腹水，1例后腹膜转移，未见明显淋巴结转移。手术后有4例肠系膜转移CT未能发现。

3 讨论

胃肠道间质瘤是80年代初才命名的消化道非上皮细胞肿瘤。由Mazure[1]等1983年首次提出此概念，认为此类肿瘤起源于胃肠道固有肌层和黏膜肌层的多分化潜在的间质纤维细胞，由梭形细胞和上皮细胞组成，具有免疫组化检测CD117、CD34单克隆抗体阳性，Actin/S-100表达阴性或肿瘤内少数灶状阳性特点，属于具有多方向潜在的原始肿瘤[2-3]。现在多采用Lewin等[4]提出的标准来判断GIST的良恶性，肯定恶性的指标为：(1)肿瘤直径大于5cm；(2)有远处转移；(3)病理诊断核分裂象大于5/50HPE，我科根据病理与CT表现对GIST的良恶性进行分析。

GIST多发生于胃(约占60%～70%)，其次是小肠(约占30%)，少量发生在结肠/系膜及腹膜后。本组GIST发生于胃的有28例，占62.2%(28/45)，小肠占28.9%，与Miettinnen等[5]的研究结果相同。28例胃的GIST中，恶性占11例，占胃间质瘤的39.3%(11/28)，良性17例，占60.7%。13例小肠GIST中，恶性11例，占84.6%(11/13)，良性占15.4%(2/13)。结肠及系膜4例均是恶性。由此可以看出，肿瘤的发生部位，与良恶性有密切的关系，胃的GIST以良性较多，小肠、结肠及肠系膜以恶性为主。此种趋势与Benman等[2]报道一致。肿瘤向腔内或腔外生长，良恶性GIST均可。本组14例腔内生长肿瘤，有8例为良性，以良性略多，而向腔外生长的25例，有17例恶性，以恶性为主。肿瘤向腔内、腔外生长，与GIST良恶性有无关系，通过阅读文献，未见相关报道，有待进一步研究。肿瘤直径大于5cm者多为恶性，直径小于5cm者多为良性，本组23例直径大于5cm的肿瘤有20例恶性，占87%(20/23)；22例直径小于5cm的肿瘤16例良性，占72.7%(16/22)。与Burkill等[6]和孙巍等[7]报道的基本一致。本组3例直径大于5cm良性肿瘤，直径最大约7cm，边界光整，内未见明显坏死。肿瘤内部密度及强化特点对GIST的良恶性判断价值较大，肿块边缘实性明显强化，中央坏死无强化的GIST一般为恶性，本组20例，均为恶性；肿块不均匀强化者也以恶性为主，本组5例，4例为恶性；肿块均匀强化者以良性居多，本组19例，良性17例，但也有肿块密度均匀，增强后均匀明显强化的恶性病例，本组发现2例。以上与Burkill等[6]和方松华等[8]报道结果基本一致。本组1例平扫为稍低密度影，增强后无明显强化，为良性。本组26例恶性GIST中，有16例瘤内和瘤旁见有线状或成簇状排列的小血管影，均为恶性肿瘤。孙灿辉等[9]报道7例恶性GIST，6例见有此征象；钱民等[10]报道22例恶性GIST中有15例有此征象。本组报道与文献基本一致，是否见此征象就可诊断恶性GIST，有待进一步论证。

有远处转移的GIST可以肯定为恶性间质瘤。本组共有17例发现转移，CT发现转移有13例，占76.5%(13/17)，最多为肝转移，本组有9例，其次为系膜转移。本组CT及术中未发现淋巴结转移。Evans[11]认为本病以血行转移为主，局部淋巴结转移罕见，本组表现与文献一致。CT有4例肠系膜转移漏诊，与转移灶较小有关。肿块边缘不清，与周围器官脂肪层模糊者为肿瘤侵犯邻近器官，是恶性病变的征象，本组21例均为恶性。肿块边界清晰，与周围器官脂肪层承在者，良性为主，是良性病变的征象，本组24例，良性19例，占79.2%，但值得我们注意的是本组有5例，边界清晰，但病理为恶性，笔者认为造成此CT表现的原因为该肿瘤为粘膜下肿瘤，内有胃肠道粘膜，外有胃肠道浆膜阻隔，虽然恶性肿瘤病理上无明显纤维包膜，但CT图像上边缘可以清晰。

CT对GIST直径小于5cm，密度及强化均匀，边界光整多考虑良性GIST，对直径大于5cm，密度及强化不均匀，边界不清呈分叶状，特别生长在小肠、结肠及肠系膜的GIST，瘤内和瘤旁见有线状或成簇状排列的小血管影，高度考虑恶性GIST。但是在实际工作中，有时判断良恶性GIST非常困难，边界清晰，密度均匀，直径小于5cm的GIST有时也是恶性的。肿块不均匀强化少数也是良性间质瘤。胃肠道间质瘤与其他消化道非上皮肿瘤在影像学上有时表现相似，缺乏特征性。但CT对GIST肿瘤的定位、大小、形态、边缘显示较好，能初步判断良恶性，能观察肿瘤周围脏器及有无转移，对术前方案的制定有较大的意义。

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[2]Berman J,Oleary TL.Gastrontestinal stromal tumor workshop[J].Human pathology,2001,32(6):578-582.

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[6]Burkill GJ,Badran M,Al-Muderis O,et al.Malignant gastrointestnal stromal tumor:distribution,imaging features,and pattern of metastatic spread[J].Radiology,2003,226(2):527-532.

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[10]钱民,李小荣,林伟光,等.胃肠道间质瘤的CT诊断价值[J].中国医学计算机成像杂志,2006,12(1):36-39.

[11]Evans HL.Smooth muscle tumons of the gastrointestestinal tract:a study of 56 cases followed for a minimun of 10 years[J].cancer,1985,56:2242.