肝内胆管结石的外科治疗

黄锐 杨训 刘洲 郑波

肝内胆管结石是我国常见的胆道疾病，其发生率在我国占胆石症的15%～30%[1]。由于肝内胆管结石难以取尽，术后结石容易复发，它的治疗方法一直是一个难题。选择正确的手术方法是关系病人远期疗效的关键。现就我院2004年1月～2009年12月外科手术治疗的312例肝内胆管结石患者的临床资料进行回顾性分析讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年1月～2009年12月我院共外科手术治疗312例肝内胆管结石患者，其中男性125例，女性187例。年龄19～73岁，平均52岁。本组病例初次胆道手术219例，再次胆道手术64例，第三次手术21例，第四次手术3例，第五次手术5例。均有胆管炎病史，其中273例有黄疸病史。术前经CT，MRCP，彩超等检查明确诊断。

1.2 手术方式 本组病例中118例行左肝外叶切除，胆总管T管引流术；47例行左半肝切除，胆总管T管引流术；37例行右肝后叶切除，胆总管T管引流术；21例行右半肝切除，胆总管T管引流术；23例行高位胆管切开胆道镜取石，胆肠Roux-Y吻合术；12例行左肝外叶切除，右肝后叶切除，胆总管T管引流术；41例行肝门部胆管切开成形，胆道镜取石，胆肠Roux-Y吻合术；13例行胆肠吻合口切开胆道镜取石，肝门部胆管成形，T管引流胆肠吻合术(其中7例为胆囊切除术时损伤胆总管行了胆肠Roux-Y吻合术后吻合口狭窄)。

2 结果

本组病例均顺利完成手术，无一例患者死亡。术后切口感染37例(其中27例为再次或者多次胆道手术)，腹腔严重感染2例，胆漏15例，胆道出血3例，肠梗阻伴胆肠吻合盲襻肠漏2例(均为胆肠吻合口切开取石后再次行胆肠吻合术)，胸腔积液5例，以上并发症除1例肠梗阻伴肠漏患者行肠粘连松解术，余患者均保守治疗成功。本组病例术后残余结石51例(其中13例行胆肠吻合口切开胆道镜取石，肝门部胆管成形，T管引流胆肠吻合术后均出现残余结石，12例行高位胆管切开胆道镜取石，胆肠Roux-Y吻合术和11例行肝门部胆管切开成形，胆道镜取石，胆肠Roux-Y吻合术出现残余结石)，其中31例随访行了一次或多次纤维胆道镜取石。

3 讨论

研究表明，肝内胆管狭窄是肝内胆管结石的主要病理改变，也是导致结石复发的主要因素，是影响肝内胆管结石治疗的主要原因[1]。黄志强等[2]综合全国4197例肝内胆管结石手术治疗资料，发现肝内胆管结石平均有24.28%合并肝胆管狭窄。胆管结石常伴反复发作胆管炎，结石与炎症互为因果，病程越长对肝脏的毁损越严重。长期反复发作急或慢性胆管炎，胆管壁纤维组织增生。过去对肝内胆管结石的外科治疗主要是针对胆道结石引起的胆道梗阻和胆道感染，而造成梗阻和感染的中心环节是肝门部胆管狭窄[3-4]。狭窄是外科治疗失败和结石复发的主要原因。

近年来随着CT、MRI、MRAP、ERCP在胆道外科中的广泛应用，为我们提供了肝内胆管结石定位的明确影像学资料。胆肠吻合术曾经被认为是解决胆道通畅引流的最佳方法，但是吻合口以上的胆管梗阻不解除，胆肠吻合非但不能发挥其应有的引流作用，甚至还会加重胆道感染及引发严重并发症[5]。本组病例术后残余结石51例中有36例行了胆肠吻合而未行肝切除。Kazuhiro等[6]报道85.2%的肝胆管结石合并胆管狭窄采用肝切除时狭窄完全解除为81.8%，表明肝切除是解决胆管狭窄的有效方法。本组病例有235例行了肝切除，其中残余结石仅有15例。从肝内胆管结石外科治疗病人的远期疗效观察可以看出，肝切除术既能解决一叶或段的肝内结石，又能去除胆管狭窄及其相应病变的肝叶，因此能取得明显的治疗效果。由于结石，狭窄病变，相应胆管树及肝叶或段全部切除，常不需附加行胆肠吻合，从而不改变胆道系统的生理环境。

4 结论

肝内胆管结石的外科治疗原则是尽可能取尽结石，清除病灶，纠正胆管病变，建立通畅的胆汁引流。狭窄是外科治疗失败和结石复发的主要原因。肝切除是解决胆管狭窄的有效方法，降低了残余结石率和再手术率。

[1] 黄志强.应重视肝内胆管结石的诊断和治疗研究[J].中国实用外科杂志,1998,18(2):65-66.

[2] 黄志强,刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗[J].中国实用外科杂志,1997,17(3):140-144.

[3] Hung CJ,Lin PW.Role of right hepatic lobectomy in the treatment of isolated right_sided hepatolithiasis[J].Surgery,1997,121(2):130-134.

[4] Chen MF,Jan YY,Wang CS,et al.Role of hepatic resection in surgery for bilateral intrahepatic stones[J].Br J Surg,1997,84(9):1229-1232.

[5] 彭民浩,陈希纲,陈滨,等.肝内胆管结石外科治疗选择(附407例分析)[J].中华肝胆外科杂志,2003,9(12):719-722.

[6] Otani K,Shimizu S,Chijiiwa K,et al.Comparison of treatments for hepatolithiasis:hepatic resection versus cholangioscopic lithotomy[J].J Am Coll Surg,1999,189(2):177-182.