腹膜后腹腔镜治疗肾囊肿的临床疗效观察

郭霖森

近年来随着腹腔镜技术的成熟和器械的完善，腹腔镜下肾囊肿去顶术的应用日益广泛，获得了优良的疗效[1]。后腹腔途径不侵袭腹腔，最大程度减少了内脏的损伤和污染,术后恢复快,得到了广泛的认同。2007年11月～2009年11月，我们行后腹腔镜下肾囊肿去顶术26例，效果良好。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年11月～2009年11月我院泌尿外科收治肾囊肿患者26例，其中男16例，女10例，年龄35～59岁，平均47岁。病程3个月～10年，所有患者术前均经B超、CT和IVP等检查确诊为单纯性肾囊肿,左12例,右侧14例。囊肿位于肾上极19例，肾中极2例，肾下极5例;腹侧9例,背侧17例。囊肿直径5.8～10cm，平均7.9cm。17例患者有腰部酸胀不适症状，9例患者为体检时B超发现。

1.2 手术方法 经后腹腔途径手术。全身麻醉，健侧卧位腰桥垫高。第1个穿刺孔在腋中线髂嵴上约2cm，横形切开皮肤约1.5cm，钳子分离肌层、腰背筋膜，食指探入推开腹膜，自制气囊扩张后腹膜间隙，置入第1个10mm套管针引入腹腔镜。分别取肋缘下与腋前线及腋后线的交点，于腹腔镜监视下行第2个5mm及第3个10mm套管针穿刺，进入已建立的腹膜后腔。直视下分开腹膜外脂肪找到白色肾周筋膜，按术前定位电凝钩或超声刀切开相应部位的肾周筋膜及脂肪囊，显露囊肿，切开囊壁，距肾实质3～5mm切除囊壁，留置引流管，检查无活动性出血后完成手术术后标本送病检。

2 结果

25例患者手术成功，手术时间55～135min，平均95min,手术失血35～55mL；平均45mL;吸出肾囊肿内液体300～1000mL。1例因暴露囊肿困难中转开放手术；1例术中囊肿底部小动脉出血，由于紧邻肾盂,用薇乔线缝合止血。全部患者术后均未用止痛药物,术后18～24h下床活动并进食。术后1～2d拔除引流管，3～7d拆线出院，平均住院4d,术后症状消失。获得随访者19例，随访3～32个月，B超检查无1例囊肿复发。1例术后3～6个月复查B超，仍有直径1.5～3.0cm的囊肿。

3 讨论

单纯肾囊肿为常见病，当囊内液体密度较高，如并发出血、感染、囊壁钙化时，需要鉴别是否并发肿瘤[2]。CT增强扫描可确诊并了解囊肿是否与集合系统相通，影像学的定位诊断有助于术者术中判断囊肿部位。

目前为止临床尚无治疗肾囊肿药物。一般认为体积小，没有症状的单纯肾囊肿无需治疗，但肾囊肿直径大于5cm时，即有手术指征。若囊肿不大，症状明显，尤其合并疼痛、感染、血尿、高血压、肾盏肾盂受压、尿路梗阻及疑有恶变时亦必须治疗。以往采用开放手术治疗或B超引导下肾囊肿穿刺硬化治疗[3]。采用开放手术囊肿去顶，治疗彻底，但损伤较大。大量的文献资料证实，后腹腔镜治疗肾上腺良性病变及肾囊肿疾病几乎在所有的病理类型中均取得了满意的疗效。肾上腺解剖位置较深开放手术创伤较大，单纯肾囊肿成人发病率较高，直径大于4cm的肾囊肿，造成功能损害。长期以来，临床用开放性手术，甚至使用胸腹联合切口，治疗肾上腺或肾囊肿手术创伤较大，患者康复慢[4]腹腔镜已广泛应用于各种泌尿外科手术，在治疗肾上腺良性疾病及单纯肾囊肿目前已成为金标准。

结合文献报道并结合临床实践总结，我们体会经后腹腔腹腔镜手术应注意严格掌握手术适应证，以下几种情况不适宜采用此手术方法：①心肺并发症严重，不能耐受手术；②肾囊肿存在感染；③局部粘连较重；④有低恶变率的BosmakⅠ型和Ⅱ型肾囊肿[5]。手术操作要注意:①对于肾上极囊肿,放置腋中线髂嵴上Trocar时不能与髂嵴太近，对于肾下极囊肿，放置肋缘下Trocar时与肋骨不能太近，否则髂骨和肋骨可能阻挡手术器械影响手术操作；②从腋后线肋缘下切口伸入手指应尽量向前方推开腹膜，以免贯穿腹腔，可以引导其他点的穿刺；③由于扩张撕裂以后腹膜后结构表面粗糙，镜下解剖关系不易识别，而且过度的水囊扩张也会压迫肾囊肿并可能导致囊肿破裂。而此时直接用手指在腹膜后间隙稍作分离，直到肾脏，有助于术者了解肾脏及周围的解剖关系，使得在腹腔镜下能够较为顺利地寻找并游离肾脏[6]。④分离囊肿时用分离棒或吸引器钝性分离，不要用钳或钩；否则容易分破囊肿。当然，如果囊肿太大不易分离时，也可先把囊液放出，提住囊壁分离。囊壁与肾周脂肪有明显粘连无法完全游离时，可以先剪开囊壁，以囊壁切缘为着力点分离粘连。手术中分离时尽量保持囊壁完整，便于将囊肿完全显露。⑤应尽量去除游离的囊壁，以防囊肿复发。切除囊壁时要距正常肾组织0.5cm以上，防止损伤肾组织，导致大出血。对于囊顶开窗小可能造成复发者，可以脂肪组织填塞[7]。⑥囊壁边缘可电凝止血，但囊底部不宜电灼或分离，否则可能损伤集合系统而导致漏尿。⑦囊肿切除去顶后常规将内窥镜伸进囊肿内部，观察囊肿底部是否与集合系统相通，有无新生物。当术前无法通过影像学等相关资料明确囊肿与集合系统相通时，可采取术中向囊腔注入适量美蓝，观察导尿管引出的尿液是否变蓝,来判断囊肿是否与集合系统相通。也可术前经尿道插输尿管导管，术中经输尿管导管注入美蓝至肾盂，观察术野有无蓝染。⑧手术中一旦损伤腹膜，可适当扩大腹膜破口，以避免气体单向缓慢进入腹腔，影响腹膜后有效操作空间的维持。⑨手术结束前应先降低腹膜后压力，观察是否有活动性出血，然后再关闭切口。

经后腹腔途径手术入路直接，不干扰腹腔内脏器，无污染腹腔的危险，减少胃肠道反应及术后腹腔感染粘连的机会[8]。后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗肾囊肿疗效满意、创伤小、出血少、住院时间短等优点，可作为单纯性肾囊肿首选手术方式。

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