颈部外伤 23例救治体会

李树东，王见遐，白玉成

(1承德护理职业学院，河北承德 067000;2承德市第五医院)

颈部解剖结构中有重要的大血管、神经及咽喉、气管、食管等组织，一旦发生颈部损伤，患者病情多较严重，甚至死亡。2001年 2月 ～2010年 2月，我院共救治颈部外伤 27例，效果满意。现报告如下。

临床资料:本组中，男 24例、女 3例，年龄 8～60岁，就诊时间为伤后 0.5～12 h;其中车祸伤 11例，刀刺伤 6例，绞轧伤 3例，斗殴伤 4例，高处坠落伤 2例，自刎伤 1例;开放性外伤 19例，闭合性外伤 8例;临床表现为呼吸困难 20例，声嘶 10例，失声 8例，痰中带血 l 4例，颈部伤口大出血 6例;气管损伤 l 5例，食管裂伤 6例，气胸 4例，颈内及颈外静脉损伤各 1例。

救治方法:19例开放性外伤中，16例于气管切开术后实施颈部探查，对存在活动性出血的伤者，先确定出血部位再进行止血，其中 2例行喉部成形术;3例行单纯清创缝合术。8例闭合性外伤中，6例实施保守治疗，主要应用抗生素、止血药物、类固醇激素进行治疗;2例行气管切开术，因出现食管裂伤而放置胃管。均根据患者的健康情况，采取相应的止血、补液措施。

结果:本组均成功救治，无死亡病例;呼吸、语言及吞咽功能均恢复正常 23例，留有不同程度的声嘶 4例，无食管瘘、气管瘘发生。

讨论:颈部外伤一般病情复杂，伤势严重，若不能采取有效救治措施可致死亡。其主要死于是咽、喉和气管损伤造成窒息以及颈部血管损伤出血量造成的休克。因此，治疗原则是保持气道通畅、纠正休克、维护生命体征、保全功能。

当开放性颈部外伤深达咽喉、气管腔时，可行气管切开，以保证呼吸通畅;情况紧急时，可由伤口直接插入气管导管，再行常规气管切开。如果伤口处于颈部大血管行经区，存在喷射性出血，或有一侧颞动脉搏动显著变弱甚至消失，或血容量降低，且出现休克症状时，应给予足够重视。此时，需采用敷料填塞创伤组织间隙，在局部实施压迫性止血;禁止将附于伤口的凝血块随便去除，以免发生大出血;积极采取相应的抗休克治疗，使血容量稳定;当休克纠正后迅速清理，确定出血点并立即止血。闭合性颈部外伤患者，颈部皮肤可有淤斑或血肿，有皮下气肿时可扪及捻发音，喉部疼痛明显且出现压痛。实施纤维喉镜检查能够观察到血肿、撕裂、声带撕裂伤、喉腔变形、声带水肿，喉黏膜出血、杓状软骨脱位、声带瘫痪等，必要时直接行 CT检查，以判断损伤的部位、范围。若喉黏膜轻度淤血、肿胀，或软骨骨折但无明显错位、不影响呼吸者，可应用抗生素、激素及雾化吸入保守治疗。对于咽喉黏膜撕裂、水肿严重、塌陷性软骨骨折、进行性皮下气肿、Ⅲ ～Ⅳ度呼吸困难者，需行低位气管切开、喉裂开探查等处理。

注意事项:①在处理颈部外伤时，必须坚持生命第一的原则。②缝合时，严格执行缝合技术要点，这样才能将所有黏膜、软骨碎片及游离片保留下来，以实施相应部位的对合;选择适当的喉模安放及固定在喉腔内，避免喉狭窄、咽贯通伤;稳定固定会厌根部，这样能避免声门被遮盖引起呼吸困难。③在处理颈部外伤过程中，要注意是否存在颅脑损伤及肋骨、颈椎骨折、气胸、肝脾出血等。④处理创口时要彻底清理伤口内的污物或异物，术后需足量应用抗生素预防感染。⑤对伴有纵隔气肿者，可从气管切开口处根据管前筋膜对下剥离排气;伴有气胸者，应实施胸腔闭式引流。局部感染严重是造成咽瘘多的原因，多由组织缺损、缝合不严所致，早期禁食、鼻 是避免咽瘘的主要途径。⑥对食管损伤者，手术后应持续鼻饲 2周，以免出现食管瘘。