不同内固定材料在成人股骨远端骨折手术治疗中的应用观察

邱桂斌,温进杰,周春晖,孙松盛

(烟台市莱阳中心医院,山东莱阳 265200)

2004年 2月 ～2009年 2月,我们采用逆行交锁髓内钉、动力髁螺钉(DCS)、股骨髁支持钢板 3种内固定材料行手术内固定治疗成人股骨远端骨折 153例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 成人股骨远端骨折 153例,男 88例,女 65例;年龄 18～82岁,平均 41.3岁;车祸致伤 98例,高空坠落伤 34例,重物砸伤 21例;左侧骨折 85例,右侧 68例;单纯骨折 89例,复合伤 64例;开放性骨折 17例,闭合性骨折 136例;Müller分型[1]A型 71例,B型 26例,C型 56例。入院至手术时间为 3 h～7 d。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 对严重复合伤如休克、颅脑损伤、胸腹腔脏器伤者,先处理上述损伤,同时对伤肢行夹板暂时固定;对开放性骨折者,急诊给予清创内固定;闭合性骨折者,根据全身情况及骨折类型选择不同方式的手术治疗。本组均采用全麻或硬膜外麻醉。A组(A型 33例,C型 26例)采用逆行交锁髓内钉内固定治疗,行膝前内侧切口,在髁间窝(后交叉韧带的起点)的前缘开窗,进入股骨髓腔。根据骨折情况选择最大直径的髓内钉,钉尾沉入关节软骨下 2mm左右。B组采用 DCS内固定治疗(A型20例,B型 8例,C型 15例),C组采用髁支持钢板内固定治疗 (A型 18例,B型 18例,C型 15例),均经股骨下端外侧入路,进行远端剥离时尽可能不要进入膝关节和损伤外侧副韧带,DCS的拉力镙钉应与膝关节面平行。对于粉碎性骨折,于大腿外侧增加一小切口以利于骨折块复位;对于骨缺损者,采用自体髂骨或同种异体骨植骨。术后常规负压引流24～48 h,使用广谱抗生素 3～5 d预防感染。术后3 d鼓励患者行股四头肌主动收缩和被动功能锻炼。并根据骨折粉碎程度、内固定效果及其他合并伤等情况,指导患者进一步的康复治疗。术后 12～14 d拆线出院。出院后每月门诊复查,定期拍片,期间继续指导患者康复训练。

1.2.2 疗效评价方法 术后采用 Neer评分[2]评价膝关节功能,优≥86分,良为 72～86分,可为 56～72分,差 ＜56分。X线骨愈合征象评价标准[3]为骨折线逐渐消失与骨小梁逐渐通过骨折线。

2 结果

术后随访 1～5 a,平均 18个月。A组 Neer评分优 16例,良 33例,可 8例,差 2例,优良率为83.1%;骨折平均愈合时间为 5个月;无感染,无内固定物断裂,出现骨不愈合 1例,延迟愈合 1例,均再次行植骨内固定术。 B组分别为 13、24、5、1例及86.0%,7个月及 1、0、1、0例 。 C组分别为 14、29、7、1例及 84.3%,6.5个月及 1、0、1、0例 。

3 讨论

随着内固定技术和固定材料的发展,手术治疗股骨远端骨折已被广泛接受。本组患者分别采用逆行交锁髓内钉、DCS、股骨髁支持钢板内固定治疗,均取得良好效果。但这三种固定方式在使用时要有选择性,各有其最佳适应证,应根据骨折类型、合并损伤以及术者经验综合考虑。

逆行交锁髓内钉内固定属轴心固定,其设计符合股骨远端生物力学的要求,接近下肢力线,能有效防止短缩和旋转,能够早期功能锻炼;所需软组织剥离较少,不破坏外骨膜,对骨折端血循环破坏少,有利于骨痂快速生长,减少了骨折不愈合、延迟愈合的发生。逆行交锁髓内钉主要被用于 A型、C1型和 C2型股骨远端骨折,以及合并同侧股骨干骨折者。本组有3例合并同侧股骨干骨折者,均采用逆行交锁髓内钉治疗。我们认为,对于 C3型骨折及 B型骨折应用逆行交锁髓内钉内固定是不适合的,因为此种固定对于髁间骨折块的加压效果差,而且扩髓时易造成股骨髁分离。DCS由动力加压螺钉、钢板和加压锁钉三部分组成。在生物力学上,DCS为偏心固定,操作相对简单,可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点,可对股骨髁间骨折块加压。DCS负重时应力分散较均匀,其分散的螺钉固定具有坚强的抗扭转能力[4]。我们认为,DCS可用于股骨远端骨折的各种类型,在治疗 C1、C2及部分 C3型骨折上有明显优势,对于 C1、C2型骨折,可首选DCS。股骨髁支持钢板具有抗弯、抗扭力、抗剪力和抗旋转的良好性能,且与股骨下端的解剖结构相吻合,在固定时与骨折部贴合紧密。支持钢板亦可适用于各类型股骨远端骨折,并且是 DCS套筒钢板的补充,对不适合角度钢板固定者,可采用支持钢板固定。对于 C3型骨折,我们认为股骨髁支持钢板应为首选。

[1]王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等译.骨折治疗的 AO原则[M].北京:华夏出版社,2003:44-57.

[2]Neer CS 2 nd,Grantham SA,Shelton ML.Supracondylar fracture of the adult femur:a study of one hundred and ten cases[J].JBone Joint Surg(Am),1967,49(5):591-613.

[3]王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等译.骨折治疗的 AO原则[M].北京:华夏出版社,2003:469-500.

[4]郭敏,林石荣.动力髋螺钉内固定治疗老年性股骨粗隆间骨折31例的体会[J].广西医学,2008,30(11):23.