急性有机磷中毒患者纤溶功能动态变化特点及长托宁干预效果研究

朱海明,郑美英,王庭学,王 龙,黄晓辉,王光余,李红珊,吴国平

近年来,随着工农业生产的发展,有机磷的错误使用、劳动过程中的保护措施不当以及误服导致有机磷中毒 (acute organophorus pesticides poisoning,AOPP)的患者在临床上日益增多;另一方面,随着社会的发展,生活节奏的加快以及社会竞争的加重,导致人们的心理压力加重,同时我国农村人群文化素质较低,心理承受能力差,口服有机磷农药自杀的人数有逐年增长的趋势[1]。AOPP是临床急症科较常见的事件之一,可造成患者多系统器官的损伤,亦可引起各种纤溶指标的变化[2]。为了探讨 AOPP对患者纤溶功能的影响,我们对 34例AOPP患者的 P-选择素、尿激酶型纤溶酶原激活物、纤溶酶原激活物抑制物、D-二聚体和纤维蛋白降解产物进行检测,了解不同中毒程度以及有无并发症患者的各种纤溶指标的动态变化趋势,同时采用长托宁的治疗方法,并且比较治疗前后各种纤溶指标的结果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取海南医学院附属医院、海南省农垦总局医院、琼海市人民医院急诊科 2005年 10月—2008年 10月诊治的 AOPP患者 34例,其中男 8例,女 26例,年龄 21～43岁,平均 33.2岁;按照诊断分级标准[3]分为:轻度中毒 10例,中度中毒 15例,重度中毒 9例;有并发症的患者 20例,无并发症的患者 14例。

1.2 方法 患者入院后对口服者给予洗胃,皮肤接触者除去被农药污染衣物,清洗皮肤、头发、指趾甲,吸氧、输液、保持呼吸道通畅等对症支持治疗。依轻、中、重度中毒首次分别给予肌注长托宁 1～2 mg、2～4 mg、4～6 mg和解磷定 0.5～1.0 g、1.0～1.5 g、1.5～2.0 g,然后根据胆碱酯酶的活性情况给药。入院后第 1、3、5、7、9天采静脉血检测纤溶指标包括:P-选择素 (P-selectin,Ps)、尿激酶型纤溶酶原激活物(urokinase-type plasminogen activator,uPA)、纤溶酶原激活物抑制物 (plasminogen activator inhibitor,PAI)、D-二聚体(D-Dimer,DD)和纤维蛋白降解产物 (fibrin degradation product,FDP),并详细记录。了解 AOPP患者纤溶功能指标的动态变化特点,并比较长托宁治疗前、后,轻、中、重度中毒,有、无并发症患者各纤溶指标检测结果。

1.3 统计学方法 应用 SPSS 13.0统计软件进行统计学处理,对结果采用重复测量的方差分析,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同中毒程度患者的纤溶功能情况 对不同中毒程度AOPP患者住院后第1、3、5、7、9天的各种纤溶指标做重复测量方差分析,对不同中毒程度患者做单独效应分析发现:不同中毒程度 AOPP患者各种纤溶指标检测结果差异均有统计学意义 (P＜0.05),以重度中毒患者影响最为明显;从治疗时间方面做单独效应分析发现:不同治疗时间各种纤溶指标检测结果差异均有统计学意义 (P＜0.05),纤溶指标随治疗时间呈逐步下降的趋势;从中毒程度与治疗时间交互效应分析,各种纤溶指标检测结果均无统计学意义 (P＞0.05),即不同中毒程度的 AOPP患者纤溶指标检测结果随治疗时间延长的变化趋势是近于平行的,两者没有交叉性 (见表 1)。

2.2 有无并发症患者的纤溶功能情况 对有无并发症 AOPP患者住院后第 1、3、5、7、9天的纤溶指标做重复测量方差分析,对并发症做单独效应分析发现:两者之间的各种纤溶指标检测结果差异均有统计学意义 (P＜0.05);从治疗时间方面做单独效应分析发现:不同治疗时间各种纤溶指标检测结果差异均有统计学意义 (P＜0.05),纤溶指标呈逐步下降的趋势;从并发症与治疗时间交互效应分析,各种纤溶指标检测结果差异均无统计学意义 (P＞0.05),即有无并发症的患者纤溶指标随治疗时间延长的变化趋势是近于平行的,两者不存在交叉性 (见表 2)。

表1 不同中毒程度AOPP患者不同时间的各种纤溶指标结果 (x ±s)Table 1 The results of fibrinolytic indexes in AOPPpatientsamong different degree poisoning

2.3 治疗后患者纤溶指标情况 AOPP患者经长托宁治疗后,入院第 1、3、5、7、9天的纤溶指标检测结果呈逐步下降的趋势;各种纤溶指标均得到明显改善,差异有统计学意义 (P＜0.05,见表 3)。

3 讨论

AOPP患者机体产生应激反应,下丘脑释放因子促使垂体前叶释放 β-内啡肽,β-内啡肽水平明显增高,引起重要脏器功能障碍,组织缺氧,产生大量的自由基导致细胞损伤,同时对纤溶功能也有一定的影响[4]。机体内纤溶系统在维持血液循环畅通等方面起着重要作用,纤溶功能亢进或低下是许多疾病的促发因素或发病环节。纤溶系统包括 Ps、uPA、PAI、DD和 FDP等。Ps主要存在于血管内皮细胞的 Weibel Palade小体膜上以及及血小板 α颗粒膜上,在受到组织胺、凝血酶等刺激后,能迅速在质膜上表达,释放到血液中。因此,Ps增高既是血小板活化的指标之一,同时也反映血管内皮细胞的活化情况[5]。uPA是一种丝氨酸蛋白水解酶,主要功能是通过酶促反应,介导细胞周期基质蛋白的水解,将纤溶酶原激活为纤溶酶直接降解细胞外基质及基底膜,因而在纤维蛋白溶解过程中发挥作用[6]。PAI能与血液中 uPA形成复合物,使其失去活性,同时 PAI也可以抑制凝血酶、凝血因子Ⅺa、Ⅻa和激肽释放酶的活性,此外,PAI还可结合到内皮细胞表面,防止过度纤溶[7]。纤维蛋白 (原)降解,产生 FDP,从而溶解血栓,可作为原发生纤溶亢进的指标。DD是交联 FDP中的一个特征性分子标志物,它的升高常提示体内有继发性纤溶亢进,DD可作为继发性纤溶亢进和高凝状态鉴别的重要依据[8]。本研究结果显示,轻度中毒对患者纤溶功能影响较小,而中重度中毒对患者的纤溶功能影响较大。不同中毒程度 AOPP患者各种纤溶指标差异均有统计学意义,以重度中毒患者影响最明显;同时有无并发症 AOPP患者之间的各种纤溶指标的差异均有统计学意义,有并发症的患者纤溶功能损害较显著。

表2 有无并发症 AOPP患者不同时间的各种纤溶指标的结果 (x±s)Table 2 The results of fibrinolytic indexes in AOPP patients with and without complications

表3 长托宁治疗后 AOPP患者纤溶指标检测结果 (x ±s)Table 3 The results of fibrinolytic indexes in AOPP patients after treatment of Penehyclidine Hydrochloride

长托宁为高选择性新型抗胆碱药,t1/2长,用药次数少,应用方便,能透过血脑屏障进入脑内,对中枢和外周神经均有很强的抗胆碱作用,而对 M受体无明显作用,副作用少,能全面对抗有机磷的 M及 N样作用,是治疗有机磷农药中毒较为理想的药物[9]。本研究治疗结果显示,AOPP患者经长托宁治疗后,入院第 1、3、5、7、9天的纤溶指标呈逐渐恢复的过程,其纤溶指标呈逐步下降的趋势,差异有统计学意义,患者的纤溶功能得到明显改善。

综上所述,不同程度中毒患者的纤溶指标存在显著性差异,反映了不同有机磷农药中毒后血管内皮细胞受损程度,同时有并发症的 AOPP患者纤溶功能明显亢进。采用长托宁的解毒治疗可以改善 AOPP患者的纤溶功能,在治疗过程中,要针对不同中毒程度采取不同剂量,并且积极防止和治疗各种并发症,使患者能够尽快恢复。

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3 陈灏珠.实用内科学 [M].北京:人民卫生出版社,2002:757-758.

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5 王晓岚,张亚男.P-选择素研究进展 [J].上海医学,2005,28(10):895-897.

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7 陆启峰,李锦忠,凌永体,等 .急性有机磷中毒中间综合征患者纤溶功能的变化 [J].广东医学,2005,27(1):848-849.

8 李强,李志英,秦咏梅,等 .急性有机磷农药中毒患者纤溶功能改变及意义 [J].中国急救医学,2008,8(4):373-374.

9 温小美.长托宁救治急性有机磷中毒 56例分析 [J].中国误诊学杂志,2009,9(10):2437.