经皮冠状动脉介入治疗术后抗血小板治疗依从性调查分析

王秀珠,范国峰

阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗目前已是经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneus coronary intervention,PCI)围手术期和术后药物治疗的基础,以预防支架内血栓形成和降低心肌缺血事件。目前治疗指南建议,置入裸支架术后双重抗血小板治疗至少 4周,而药物涂层支架 (drug-eluting stent,DES)术后至少 12个月[1]。过早中断双重抗血小板治疗增加支架内血栓形成,后者死亡率高达 80%[2]。但是,国内对 PCI术后患者双重抗血小板治疗依从性以及影响因素的研究较少。本研究对我校接受 PCI治疗的教职工出院后服用抗血小板药物的情况进行调查分析,并从药学服务角度提出提高患者用药依从性的建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2003年—2008年我校接受PCI治疗的教职工共 187例,其中男 130例,女 57例,年龄 38～79岁。其中心肌梗死 21例,不稳定型心绞痛58例,曾行冠状动脉搭桥手术 5例,伴高血压 138例,糖尿病 50例,脑卒中或短暂性脑缺血发作 54例,有吸烟史 67例。

1.2 方法

1.2.1 抗血小板治疗方案 术前予负荷量氯吡格雷 300 mg,术后 75 mg/d,至少 1个月,根据病情延长至 3～12月;术前予阿司匹林肠溶片 100 mg或 300 mg,术后根据病情予 300 mg/d或 100 mg/d,长期服用。

1.2.2 抗血小板治疗依从性的评估 采用 Morisky推荐的Morisky-Green测评表[3],表中 4个问题为 “你是否有忘记服药经历?你是否有时不注意用药?当你自觉症状改善时,是否曾停药?当你服药自觉症状更坏时,是否曾停药?”。于 PCI术后 1个月、3个月和 12个月分别对患者服用氯吡格雷和阿司匹林的依从性进行评价,四个问题均回答 “否”定义为抗血小板治疗依从性好,否则定义为依从性差。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 11.0统计学软件进行统计分析,计数资料以百分率表示。

2 结果

2.1 患者抗血小板治疗的依从性 PCI术后 1个月时,5.3%的被随访患者不再使用阿司匹林或氯吡格雷;3个月时,依从性差的患者百分比升至 10.1%,12个月时则增加至 17.7%(见图 1)。

2.2 患者停止抗血小板治疗的原因 影响抗血小板治疗依从性的常见因素有抗血小板药物的副作用、价格,患者的收入状况、文化程度、对抗血小板治疗重要性认识程度,医师或药师对患者用药的指导、随访等。氯吡格雷和阿司匹林的主要副作用为出血、血小板减少、白细胞减少、胃肠道反应、皮疹、皮肤瘀点、瘀斑等。对 3个月和 12个月时患者停用抗血小板的原因分析见表 1。

图1 PCI术后继续抗血小板治疗的患者百分率 (%)Figure 1 The percentage of PCI postoperative continue antiplatelet therapy

表1 患者停止抗血小板治疗的原因 (%)Table 1 The reason of patients stopping antiplatelet therapy

3 讨论

3.1 PCI术后患者服用抗血小板药物的依从性 PCI术后 3周内的死亡率在 3.5%～32.0%,死亡患者中有 75%～86%停用抗血小板药物,推测最可能的死亡原因是支架内血栓形成,多发生在 PCI术后第 1个月。而 DES使血管内皮愈合延迟、内皮化不全以及局部血管的超敏反应,与晚期支架内血栓形成有关。PCI术后9个月内支架内血栓发生率为 1.3%,停止抗血小板治疗则升高至 29%,过早停用氯吡格雷则是最强的独立预测因子 [HR 89.78,95%CI(29.90,269.60),P＜0.001)][4]。随访直接 PCI患者 11个月发现,停用氯吡格雷的患者 30 d内死亡率为 7.5%,而持续治疗组仅为 0.7%(P＜0.0001)[5]。因此,PCI术后患者抗血小板治疗的依从性直接影响术后死亡率和缺血事件的再发生。近期 Dangas等[6]的研究表明,PCI术后 6个月时,坚持双重抗血小板的患者仅为87.8%,1年时进一步下降至 79.5%。国内目前还缺乏类似的大规模调查研究,本文对特定人群的调查结果提示 PCI术后抗血小板治疗依从性同样不容乐观,但稍好于国外,这可能与该人群文化程度高、收入较稳定、医疗保障及医疗条件好有关。

3.2 影响患者用药依从性的因素 本研究结果表明,随着出院时间的延长,患者用药依从性不断下降,主要原因包括:(1)药物副作用:抗血小板药物出血、皮疹、胃肠道不适等副作用占 PCI术后 3个月和 12个月停用原因的 41.7%和31.7%。冠心病患者以老年人居多,常合并多种心血管危险因素和并存疾病,PCI术后需同时服用除抗血小板以外的多种药物,如调脂药、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等。患者出现上述不适症状后,多不进一步检查明确原因,而归结于抗血小板药物的副作用。(2)患者缺乏正确的用药知识。有的患者认为需要服用的药品太多,有的担心药品说明书上的副作用,有的过分相信活血化瘀类中成药的疗效和无副作用,从而自行停药或换药。 (3)医师未给予明确或正确的用药指导。有些心内科医师热衷于介入手术技能的提高,对患者术后的二级预防却没足够的重视,导致患者对抗血小板治疗的重要性认识不足。随着术后时间的延长,该原因逐渐上升到首位,接近 1/3。部分患者行非心脏手术时,不正确的停用或术后未及时使用抗血小板药物。

3.3 提高患者用药依从性的建议 作为药师,要向患者及其家属宣传药物知识,解释医师的用药目的、药品副作用及解决办法,以提高其对抗血小板药物在冠心病二级预防中重要性的认识,纠正错误观念,消除疑虑。建立药师门诊或电话咨询制度,提高冠心病患者的用药知识,而且督促患者坚持长期用药。此外,通过发放抗血小板治疗时间警示卡,卡片上信息告诉了患者双重抗血小板药物治疗的重要性、为什么要进行氯吡格雷治疗、每日的剂量、与阿司匹林的联合治疗,以及计划治疗的持续时间和可能的副作用。同时,鼓励患者向接诊的医疗人员出示该卡片,提供有关氯吡格雷和阿司匹林治疗重要信息,避免医师和辅助医疗人员在没有充分考虑的情况下停止抗血小板治疗[7]。

综上所述,冠心病患者 PCI术后抗血小板治疗的依从性直接影响 PCI手术治疗的转归和预后。国内外调查研究均提示该类患者坚持抗血小板治疗的依从性不容乐观。而药师通过药物信息的收集,进行临床用药分析,为医师用药提供合理化建议;通过药学服务和药物信息提示卡等措施,改变患者或医师用药观念。因此,药师和医师共同肩负着提高冠心病 PCI术后二级预防用药依从性的重任。

1 Grines CL,Bonow RO,Casey DE,et al.Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents:a science advisory from the American Heart Association,American College of Cardiology,Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,American College of Surgeons,and American Dental Association,with representation from the American College of Physicians[J].Circulation,2007,115(6):813-818.

2 Foley P,Foley S,Kinnaird T,et al.Clinical review:gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention:a deadly combination[J].Q J Med,2008,101(6):425-433.

3 宗永忠,施亚明.综合护理干预对经皮冠状动脉介入治疗术后抗血小板治疗依从性的影响 [J].护士进修杂志,2009,24(18):1645-1647.

4 Iakovou I,Schmidt T,Bonizzoni E,et al.Incidence,predictors,and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents[J].JAMA,2005,293:2126-2130.

5 Spertus JA,Kettelkamp R,Vance C,et al.Prevalence,Predictors,and outcomes of premature discontinuation of thienopyridinetherapy after drug-eluting stent placement:results from the premier registry[J].Circulation,2006,113:2803-2809.

6 Dangas GD,MATRIX Investigators.Long term safety of DES in off-label use:results of the Matrix registry[G].Program and abstracts of the American College of Cardiology(ACC)57th Annual Scientific Session;March 29-April 1,2008;Chicago,Illinois.Special Sessions 2407.SCAI-ACCi2 Late-Breaking Clinical Trials III:DES.

7 Sotiris A.Stent thrombosis:Patient card on discontinuing clopidogrel is available[J].BMJ,2007,334:57.