社区老人轻度认知功能障碍早期干预前瞻性研究

李 彤,于月明

(1.深圳市福田区中医院,广州深圳518000;2.深圳市宝安区中医院,广州深圳518000)

随着我国逐渐进入老龄化社会,老龄病防治已成为我国十分紧迫的社会和医学问题,老年期痴呆已成为继心脏病、肿瘤和脑卒中之后的第四位死亡原因。对痴呆的防治和研究是当前的一个重大课题[1]。对于痴呆的防治大多学者提出:从轻度认知功能障碍(mild cognitive irmpairment,MCI)开始。轻度认知功能障碍(MCI)是介于正常老化和痴呆之间的一种过渡阶段的认知障碍。MCI者是痴呆的高危人群。开展MCI研究的意义在于:(1)MCI可干扰老年人的正常生活,如遗忘,轻度定向障碍,生活无序及迷路,国外尚有驾驶困难等,故积极寻求治疗方法以改善生活质量。(2)每年有10%～30%,每3～4年有20%～66%的MCI患者认知功能持续恶化,最终导致痴呆发生[2]。中医中药及针刺在治疗轻度认知功能障碍方面有足够的理论及实验研究,为此我们课题组从2006年10月份开始收集轻度认知功能障碍患者,并立项“针药结合对轻度认知功能障碍早期干预的3年前瞻性研究”。此项研究的目的在于(1)探求自拟“补肾通络汤”在对MCI的干预方面的研究。(2)头针对MCI的干预。(3)中医综合疗法干预后的MCI者3年内痴呆的发病率。

1 临床资料

1.1 一般资料 全部病例选择为社区老年人在门诊治疗的病人,病例数共120例,随机分成4组:1组为为单纯针灸组;2组为单纯药物组,3组为针药结合组,4组为空白对照组,每组病例30例。4组患者的年龄、性别、病情等资料经统计学处理无显著性差异(P＞0.05),具有可比性。

1.2 入选标准 (1)参考DSM-IV中有关轻度认知障碍及Petersen[3]的MCI诊断标准,自行拟定本研究老年MCI的入组诊断标准。①以记忆障碍为主诉,且有知情者证实;②其他认知功能相对完好或轻度受损;③日常生活能力不受影响(ADL);④达不到痴呆诊断标准;⑤排除其他可引起脑功能衰退的系统疾病;⑥总体衰退量表(GDS)评分为2～3,临床痴呆量表(CDR)评分为0.5分,记忆测查分值在年龄和教育匹配对照组1.5SD以下,且MMSE至少24分。(2)年龄50～80岁。文化程度在中学以上(为了保证研究的告知性)。(3)无药物过敏,无严重心、肺、肝、肾疾病的严重精神障碍。

1.3 排除标准 (1)不符合MCI的诊断标准。(2)年龄范围超出入选病例年龄范围。(3)严重视力或听力障碍者。(4)既往有精神病史。(5)临床资料不全者。(6)严重心肝肾功能障碍、重症感染、严重糖尿病者。

1.4 统计学方法 计数资料用χ2检验,计量资料用t检验。

2 治疗方法

2.1 给药方法 中药补肾通络汤(自拟),2次/d,每次100 mL,饭前温服,每15 d为1个疗程。每2月服1疗程。自拟补肾通络汤处方组成及剂型:熟地黄12 g,山茱萸12 g,巴戟天 9 g,肉苁蓉 9 g,石斛9 g,麦冬9 g,五味子 3 g,茯苓9 g,石菖蒲 4.5 g,远志4.5 g,川芎 9 g,大枣 3个,生姜 4.5 g。

2.2 加减法 如阴虚而痰热盛,应去除肉桂、附子,加入天竺黄10 g,胆南星6 g,川贝母10 g;兼有气虚,可加党参18 g,黄芪18 g。

2.3 针刺 用针灸处方:四神聪、风池、内关、神庭及百会。1次/d,每次20 min。每月10 d为1疗程,每月1疗程。

3 结果

3.1 观察指标 每4个月做1次评价。总体衰退量表(GDS),临床痴呆量表(CDR),MMSE量表的评分变化。痴呆的年发生率。

3.2 疗效标准 认知功能疗效判定标准 以简易精神状态检查表(MMSE)得分作为主要参考指标,采用尼莫地平法计算公式:[(治疗后积分-治疗前)÷治疗前积分]×100%,以百分数表示。评定标准:显效≥20%;有效≥10%;无效＜10%。

3.3 研究分组 本研究共有120例患者纳入试验,其中113例完成整个研究过程,7例未完成(包括突然死亡和剔出病例)。入选病例随机分为4组,年龄(65.25±7.35)岁、性别等组间无显著差异;MMSE量表得分,ADL得分见表 1,组间无显著差异(P＞0.05);CDR≦0.5;GDS评分均在2～3。

表1 MMSE得分、ADL得分与分组情况

从表1统计结果可以看出,病例完成情况良好,分组均衡,具有可比性。

3.4 治疗结果 见表2～见表4。

表2 治疗前后MMSE量表得分比较

从表2可知,针药结合组治疗前后明显优于针灸组及药物组,与空白组有显著差异。

表33 年后认知疗效评定比较(MMSE)

从表3可知,前3组治疗的总有效率均明显优于空白组,但3组组间经Ridit分析及率检验,无显著性差异(P＞0.05)。

表4 治疗过程中发展为痴呆的年发病情况比较 例

从表4可以看出,针药结合组3年中无痴呆病例的发病,说明早期干预明显优于其它各组。

4 讨论

自80年代以来国外对痴呆治疗药物的研究相当活跃,报告的新药层出不穷,但由于药物作用的有效性和特异性不够,毒副作用较多,或者使用不便,不易吸收或透过血脑屏障等,故临床用药受到限制,许多还处于实验研究阶段。目前,在西医尚未找到真正有效的化学合成药物的情况下,中医中药无疑是一个值得考虑的选择,尤其对于轻度认知功能障碍。中医强调整体与平衡,对于治疗多因素相关的复杂病症,中医较西医具有一定优势。中医认为老年痴呆的病因病机主要在于:年老脏腑疲惫,心血渐耗,肾精亏虚,以致心肾失养,髓海空虚无以养脑守神;或脾气虚弱,健运失职,痰浊内生,蒙蔽清窍;或气虚血瘀,脉络闭阻,脑髓失养。临床表现较复杂,有虚有实,虚实夹杂多见[4]。

通过对113例患者的辨证,笔者认为,本证病因大多数是肾中阴阳俱虚,虚火夹痰浊上犯,阻塞窍道。本方中熟地黄、山茱萸滋补肾阴;肉苁蓉、巴戟温补肾阳;川芎引诸药上行,以达头部;熟附子、肉桂补肾阳且吸纳浮阳;麦冬、石斛、五味子滋阴敛液;石菖蒲、远志、茯苓交通心肾,开窍化痰;大枣、生姜调和营卫。四神聪为治疗失眠的有效经外奇穴,具有较好的镇静安神、养心安眠的作用;风池有通窍的作用;内关穴是全身对心脏调节作用最强的穴位之一;百会具有升阳,振奋全身阳气,推动血液运行;神庭具有开窍醒神。故针药结合达成了滋肾阴,补肾阳,开窍醒神的功效。通过对社区MCI老年人早期3年的有效干预明显延缓了轻度认知功能障碍发展为痴呆。

[1]陈可冀.老年性痴呆基础和临床研究进展思考[D].香山科学会议第91次学术讨论会,1997:1-7.

[2]赵晓东,时晶.轻度认知损害的诊断、转归及其与中医证候的关系[J].中华中医药杂志,2007,22(6):973-975.

[3]Ronald C P,Glenn E S,Stephen CW,et al.Mild cognitive impairment clinical characterization and outcome[J].Arch Neurol,1999,56(3):303.

[4]盛树力.老年性痴呆:从分子生物学到临床诊治[M].北京:科学技术文献出版社,1999:117.