中医药治疗慢性浅表性胃炎随机对照试验系统评价

王建新,赵 文

(1.周口市人民医院,河南周口466001;2.河南中医学院,河南郑州450008)

慢性浅表性胃炎(Chronic superficial gastritis,CSG)是指不伴有胃黏膜萎缩性改变、胃黏膜层见以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎性细胞浸润的慢性胃炎,又称慢性非萎缩性胃炎(Chronic non-atrophic gastritis)[1]。患者常有胃痛、反酸、烧心、嗳气、上腹部胀满不适等症状。中医药在改善CSG患者生活质量、消除和减轻临床症状、提高疗效、防止病情恶化等方面比起西医药具有明显优势,并且毒副作用也较少,这早已成为广大医务工作者的共识。为此,本文收集了近10年来国内外有关中医药治疗的文献报道,按照Cochrane系统评价的要求,对中医药治疗CSG的临床疗效作系统评价,为中医药治疗CSG提供循证医学证据。

1 对象与方法

1.1 文献的纳入标准与排除标准

1.1.1 文献的纳入标准 (1)病例纳入标准:胃镜检查报告符合慢性浅表性胃炎的诊断标准;(2)以中医或中西医结合作为干预措施治疗慢性浅表性胃炎,并以观察疗效和安全性为主要目的;(3)试验纳入的平行对照组接受西医常规治疗或公认的阳性西药治疗;(4)2000年1月-2010年1月公开发表在国内医学期刊的中医药或中西医结合疗法治疗慢性浅表性胃炎的随机对照试验(Randomized Controlled Trials,RCT),无论是否采用盲法。

1.1.2 文献的排除标准 (1)综述、动物实验、专门的不良反应报道及药理学、药代动力学等非临床疗效研究;(2)疗效评定指标没有胃镜的、不规范的或未详细公布治疗结果的,未统计所需基本数据的临床试验;(3)假随机对照试验;(4)对照组药物同时含有中药者。

1.2 文献的检索方法及策略 检索对象为中国生物医学文献数据库、中国医学科普文献数据库、万方数据库、医药期刊全文数据库、中华医学会期刊数据库、中国医药学位论文全文数据库、中国医药学术会议论文题录数据库、中国医药科技成果数据库,检索年限为2000年1月-2010年1月。先以慢性浅表性胃炎为关键词进行第一次检索,结果检出2254篇文章;再以中药或中医为关键词进行二次检索,共检出符合条件的文章459篇。

1.3 文献的评价方法 所有被评价的文献分别由2名研究者独立进行评阅,如遇意见不一致处,则由两人共同讨论分析,以求得意见一致,必要时由第三位研究者解决或向相关专家咨询。纳入研究的文献质量采用Jadad改良质量评价法[2]标准,对每篇纳入的RCT研究的随机化方法、分配隐匿、盲法运用、失访病例及意向性分析、不良反应等进行评价。Jadad评分1～3分为低质量研究,4～7分为高质量研究。

1.4 统计分析方法 应用Cochrane协作网提供的Review Manager 4.3软件进行数据处理。在进行Meta统计分析之前,所有纳入的研究资料要作同质性检验。若统计结果显示文献具有异质性,则不能进行Meta分析,只作描述性分析;若结果显示纳入文献无明显异质性,则进行Meta分析。计数资料用比值比(OR)和95%可信区间表示,计量资料用权重的均差和95%可信区间表示。最后,对纳入的文献进行倒漏斗图分析,分析文献是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献的特征与质量 所检索的459篇文献通过阅读其内容摘要,排除287篇,对余下的172篇论文逐篇阅读原文,155篇文献不符合纳入标准给予排除,17篇文献中,有2篇属于在不同刊物上重复发表,任取其中1篇。最后共有16篇[3-18]临床研究共纳入CSG患者1643例符合本研究纳入标准,见表1。

2.2 文献质量情况及Jadad计分情况 在16篇随机对照试验中,有明确诊断标准的12篇,研究对象有明确纳入和排除标准的2篇,明确提到随机分组序列产生方法的2篇,提及不良反应的 3篇。所有文献Jadad计分均低于4分,2篇Jadad计分为3分,其余Jadad计分均为1分。无1篇采用盲法,无1篇报告意愿治疗分析,无1篇有失访病例描述。

表1 中医及中西医结合治疗CSG随机对照试验的设计特征

2.3 中医药治疗CSG疗效分析结果的描述 采用RevMan 4.3对16个研究进行统计分析的森林图,结果显示异质性分析P=0.91＞0.05,可见这16个临床研究不具有异质性,可采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示:中医药治疗CSG与西医对比,两者的总有效率存在显著性差异(OR=4.82,95%CI为3.56～6.52,,合并效应的检验Z=10.15,P＜0.00001),中医药治疗CSG总有效率优于西药对照组。

2.4 “倒漏斗”图显示分析 由RevMan 4.3绘制出的“倒漏斗”图,指从单个研究估计得来的治疗效果(x轴)与每项研究的样本大小(y轴)所作出的散点图形。小样本研究的效应估计值分布于图的底部,其分布范围较宽;大样本研究的效应估计值分布范围较窄,当没有发表偏倚时,其图形呈对称的倒漏斗状。本研究中,“倒漏斗”图显示很不对称,表明所研究文献存在发表偏倚。

3 讨论

本研究对所纳入的16个临床研究中共1643例患者进行Meta分析,显示中医药在治疗CSG方面与西医相比可能具有一定的优势。但是由于入选文献的质量普遍较低,同时所通过RevMan 4.3软件绘制的“倒漏斗”图显示不对称,表明文献存在发表偏倚较大,这些都直接影响了结论的客观性和准确性。

综合笔者对文献所作的评价与分析,发现目前中医药治疗CSG的临床研究报道主要存在以下问题:(1)方法学不正确。如大多数文献在选择研究对象时没有严格的纳入与排除标准;许多文献仅叙述采用随机分组,但没有描述具体的随机方法及随机分配方案的隐藏,所以无法判断其所采用的随机方法是否恰当;盲法的实施可减少结果偏倚,但本次研究的所有文献均没提到盲法;此外,在临床研究方案实施中,难免会有失访,纳入的文献仅1篇提及。(2)专业设计方面也存在不少问题。如有的研究疗程过短,只有15天时间,根本不会产生明显的疗效;有的西医根除Hp方法不规范,不是采用公认的三联或四联根除方法;有的研究选用的对照西药不是公认的阳性药物,研究本身就没有意义。(3)很少有文献报告不良反应。临床试验尤其是药物试验应明确记录不良事件,包括不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。而纳入文献中只有3篇提及不良反应。(4)研究文献存在明显的发表偏倚。发表偏倚的最主要原因可能是阴性结果的文章发表较困难;除此之外,方法学质量低、治疗组和对照组基线资料不齐、分组太随意或弄虚作假等因素也会导致倒漏斗图的不对称分布。

针对上述存在种种问题,今后的相关研究应该在中医理论指导下,借鉴临床流行病学和循征医学研究方法,以更专业、更合理的设计方案,开展大样本、多中心、随机对照、双盲双模拟的临床观察,以更加客观、准确、全面地评价中医药治疗慢性浅表性胃炎的疗效。

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