中西医结合治疗桡骨远端关节内骨折72例疗效观察

王光辉,金鸿宾,王展儒

(1.天津中医药大学第三附属医院骨科,天津301700;2.天津骨科医院创伤科,天津300100;3.武警8630部队医院中医科,天津300161)

桡骨远端关节内骨折属不稳定性骨折,预后往往因为复位不良及复位的丢失,骨折畸形位愈合,患者出现握力减弱、疼痛、功能受限以及外观畸形,为了预防这一并发症的发生,重点在于早期的良好复位及有效固定[1]。2007年 1月 -2009年6月,笔者采用了LCP(锁定加压钢板)加中药治疗桡骨远端关节内骨折,收到较好疗效,现报道如下。

1 临床资料

本组 72例,男43例,女29例;年龄34～ 75岁 ,平均52岁;摔伤54例,高处坠落伤5例,车祸伤13例;其中骨折远端向背侧移位51例,向掌侧移位21例;骨折至就诊时间1～4 d,平均1.7 d。伴有尺骨茎突骨折6例,伤后至手术治疗时间为3～14 d,平均6 d,72例患者均有伤肢腕部肿胀,局部压痛,手腕活动功能受限,局部畸形等临床表现。曾行手法复位失败者16例。所有病例均为闭合性骨折。按AO分型:B1型6例,B2型18例,B3型11例,C1型16例,C2型14例,C3型7例。

2 治疗方法

2.1 LCP内固定手术治疗 患者平卧位,患肢外展置于手术侧台上,臂丛神经阻滞麻醉。取桡骨远端掌侧入路,起于桡骨茎突近侧6 cm,沿桡侧屈腕肌表面向远端延伸,经腕横纹弧形至手掌,切口长约8 cm。于桡侧屈腕肌桡侧向深层显露,将桡侧屈腕肌、正中神经和拇长屈肌腱牵向尺侧,保护桡动脉。切断旋前方肌,骨膜下剥离显露桡骨远端,部分病例切开腕关节囊,显露桡腕关节面,直视下复位骨折,术中注意恢复桡骨茎突的长度、掌倾角和尺偏角,克氏针临时固定。选择长度合适的LCP置入桡骨远掌侧,距桡腕关节面近侧2～3 mm,第1枚螺钉先固定滑动孔,可适当调整接骨板的位置,透视下明确骨折的复位情况,打入其它锁定螺钉。骨缺损严重者植入人工骨。

2.2 术后中药治疗 骨折中药治疗可分为早、中、后期。早期(1～2周)应用活血化瘀、消肿止痛,药用:泽兰30 g,赤芍、丹参、泽泻各 15 g,桃仁、牡丹皮各10 g,甘草6 g。每日 1剂,水煎早晚服。中期(2～3周)应用接骨续筋、强筋壮骨,药用:黄芪、丹参各15 g,骨碎补 、土鳖虫各 10 g,自然铜 、神曲各30 g,炙甘草6 g。每天1剂,水煎早晚服。后期可应用中药外洗,药用:透骨草、伸筋草各30 g,没药、川芎各10 g,威灵仙15 g,红花 9 g,桂枝 6 g。上药水煎熏洗患处,以达到行气活血、疏通经络之目的。

2.3 术后处理 术后3～5 d行消肿、止痛、预防感染等对症治疗,石膏固定腕关节于功能位。如果术中骨折块较完整,内固定牢固,术后疼痛消失即可开始功能锻炼。如果骨折粉碎,固定欠牢固,可于术后2周逐渐开始功能锻炼,逐渐增加锻炼幅度。功能锻炼应主动与被动相结合,并循序渐进。具体的功能锻炼方法根据复查结果而定。

3 疗效标准与结果

3.1 疗效标准 采用Jakim的Colles骨折评估标准[2],对患者临床主观症状、客观体征及影像学表现进行评分。

3.2 治疗结果 见表1。

表172 例患者骨折分型与临床疗效的关系 例

72例患者经上述治疗后均骨折愈合,对位良好,有2例出现正中神经支配区域麻木,估计与术中牵拉有关,术后24周恢复。随访5～10月(平均6.5月),腕关节功能按Jakim评估标准进行评分,结果:优22例,良41例,可9例,差0例。优良率为87.5%。

4 讨论

桡骨远端关节内骨折临床上较为常见,骨折端不稳定,复位和固定均存在一定难度,此类骨折损伤机制与病理改变较为复杂,青壮年病例多因高能量损伤所致,老年人多存在骨质疏松,低能量损伤也可引起桡骨远端粉碎骨折。桡骨远端为松质骨,当致伤攀力较大时,桡骨远端容易受压缩而粉碎,甚至导致骨缺损,形成不同程度的短缩畸形。当骨折整复后,这种骨缺损致使桡骨远端丧失其支撑结构,而腕部肌群的收缩活动将产生相当的轴向压力,在这种压力作用下,常不可避免的发生短缩畸形。传统的手法复位小夹板或石膏外固定,不易维持骨折端稳定,有时需多次整复,且固定时间长,易引起关节僵直,Sudeck骨萎缩等[3]。

LCP的设计理念就是为了解决干髓端骨质松质骨把持力弱、容易退钉的问题,对于骨质疏松的老年人尤为适用。LCP通过在螺钉头和钢板上钉孔内增加螺纹使螺钉和钢板间达到锁定的原理,使螺钉和钢板间的锁定结构避免了因螺钉松动导致的钢板对骨折的固定力的丧失,保证了钢板对骨折的固定作用。LCP的锁定结构允许钢板离开骨而固定,可避免钢板下骨坏死。术中无需剥离骨膜或显露更多的软组织,能有效保护骨折端的血运。LCP专为掌侧入路而设计,掌侧骨面较平坦,LCP有5°的掌倾角,与掌侧骨面的表面解剖一致,掌侧组织丰厚,接骨板表面有旋前方肌覆盖,与神经、肌肉没有直接接触,减少了刺激神经、肌肉的可能。因此LCP适合安放于掌侧。桡骨背侧因为Lister结节的存在,很不平坦,放置接骨板需要将其部分咬除,影响拇长伸肌腱骨性管道结构。而且背侧软组织较少,钢板容易刺激肌腱引起肌腱炎,生物力学研究表明,在负荷传导方面,掌侧固定角度所获得的稳定性可以与正常的桡骨相当,优于任何一种传统的掌侧或背侧钢板[4]。

骨折复位后根据骨折的三期分治原则而进行辨证施治的中草药,具有活血祛瘀、消肿止痛、和营生新、续筋接骨以及强筋壮骨的作用,从而明显缩短了治疗时间,加速了骨折愈合,提高了骨折愈合质量。

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2004:472-475.

[2]Jakim I,Pieterse HS,Sweet MBE.Extemal fixation forntra articu larfractures of the distal radius[J].J Bone Joint urg(Br),1991,73(5):302.

[3]郑华龙,吴富章,郭涛,等.桡骨远端不稳定性骨折手术与保守治疗疗效比较[J].临床骨科杂志,2003,6(3):212.

[4]Leung F,Zhu L,Ho,H,et al.Palmar plate fixation of AO type C2 fracture of distal radius using a locking compressionplate abiome chanical study in a cadaveric model[J].J Hand Surg(Br),2003,28:263.