经纤维支气管镜灌洗在重症肺炎治疗中的应用价值

杨志雄 邓创豪 邓淇武 姜 维 刘付亮

重症肺炎具有进展快、抢救难、病死率高的特点，常常需要入住ICU，气管插管，机械通气，由此而产生巨大的医疗费用更使患者雪上加霜。因此，积极采取安全有效的治疗措施，提高早期治疗效果，缩短病程，减少患者的负担，是我们重点的研究内容。2003至2009年间，我们对32例重症肺炎患者在抗感染、营养支持等治疗基础上运用纤维支气管镜反复灌洗，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究主要收集广州市海珠区第一人民医院2003至2009年期间符合重症肺炎的标准[1]的病例，共62例，其中男性45例、女性17例，年龄平均（75±8.6）岁；62例患者均需在重症监护室行经鼻气管插管接呼吸机辅助通气治疗，其中4例经鼻气管插管后改为气管切开，合并AECOPD 35例，有帕金森综合征7例，有脑血管疾病史17例，有心脏病史3例。治疗组32例，其中男性25例、女性7例，年龄平均（74±7.5）岁；合并AECOPD 19例，有帕金森综合征4例，有脑血管疾病史7例，心脏病史2例。对照组30例，男性20例，女性10例：年龄平均（76±5.8）岁，合并AECOPD 16例，帕金森综合征3例，脑血管病史10例，心脏病史1例。两组患者的性别、年龄、病情严重程度经统计学分析无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。对照组主要予抗感染、营养支持及对症等治疗；观察组则在抗感染、营养支持及对症等治疗基础上配合运用纤维支气管镜灌洗治疗。

1.2 研究方法

1.2.1 机械通气患者纤维支气管镜灌洗方法

全部患者均在心电监护及血氧饱和度监护下，患者在保持正常通气的情况下，保证充足氧供(纤支镜检查时，持续100%氧供)，术前予适当麻醉镇静，术中常规给予2%利多卡因气管黏膜麻醉，经气管插管套管进入。在痰液黏稠及分泌较多的段支气管开口可注入生理盐水10～20mL进行冲洗稀释痰液便于吸出，总量在100mL左右。如术中心率进行性增快或出现心律失常或血氧饱和度持续下降则立即停止操作，情况改善后可继续治疗。如各项监护指标好转可适当延长治疗时

广州市海珠区第一人民医院（510220）间。1次/d，连续4d。每次操作的时间可根据患者反应决定。

表1 治疗组治疗前后一般情况比较

表2 观察组和对照组10d后的疗效比较

表3 观察组和对照组的转归比较

1.2.2 观察纤维支气管镜吸痰治疗前后患者呼吸频率、心率、血气分析及胸部X线的变化。

1.2.3 抗感染、营养支持及对症等治疗

抗生素的选择遵社区获得性肺炎和院内获得性肺炎的诊断和治疗指南(草案)[1]；营养支持主要予白蛋白、胃肠营养与静脉营养结合；对症治疗主要化痰、解痉平喘、改善心肌缺血和维持水电解质平衡等方面。

1.2.4 肺炎治疗效果判定

①经纤维支气管镜灌洗治疗前与治疗后3h的比较（表1）。②治疗10d后评估，显效：胸片病灶吸收超过原病灶的2/3，临床症状体征明显改善；有效：胸片病灶吸收超过1/3，而少于2/3，临床症状也明显改善；无效：胸片病灶基本没吸收，或病情恶化（表2）。③转归评估（表3）。

1.2.5 统计学处理

计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜ 0.05为有统计学差异。

2 结 果

经纤支镜吸痰前、后3h呼吸次数、心率变化及血气PaO2均有明显好转，差异显著（P＜0.05），见表1。治疗10d后，观察组和对照组的治疗效果判定，见表2。观察组总有效率为81.3%，无效率18.7%；对照组总有效率为53.3%，无效率为46.7%。二者差异有显著性意义，P＜0.05。预后转归见表3，总治愈率与病死率，两组比较，统计学无意义，P＞0.05；但住院平均时间及拔管平均时间，两组比较有统计学意义P＜0.05。

3 讨 论

重症肺炎是呼吸内科的常见、多发病，临床救治困难，病死率可达50%以上[2]。本次研究对象均为高龄患者并有基础疾病使咳嗽排痰功能降低或消失，或因肺部病变范围广泛，痰液分泌多，气道炎症水肿，极容易因痰液滞留而引起肺不张，影响肺部进行有效的气体交换[3]。雾化吸入、气管内滴药、翻身拍背震动排痰、负压吸痰这些传统方法确实能起到湿化呼吸道、促进排痰的作用，但对于呼吸道深部的痰液无法有效排除，肺泡内聚集大量黏液，不利于血气交换，低氧血症不能完全纠正，甚至产生肺不张；同时抗生素在肺泡内并不能达到有效抑菌浓度，肺部感染无法彻底控制[4]。本研究经纤支镜灌洗能在直视下可选择性地对分泌物黏稠或X线的病变部位予生理盐水反复冲洗，解除痰液阻塞，使痰液引流通畅，消除肺不张易患因素，以利于控制感染，早期控制疾病的发展。观察组中，经气管镜灌洗后3h，呼吸次数、心率变化及血气PaO2均有明显好转；10d后的疗效观察，观察组较对照组有效率明显提高，两组统计学分析有显著差异（P＜0.05）。值得一提的是，观察组患者拔管平均时间以及住院天数均较对照组明显缩短，统计学分析有显著差异，大大减轻了患者沉重的经济负担。但在治疗的转归中，两组的治愈率与病死率统计学无明显差异（P＞0.05）。提示纤支镜灌洗的应用，能提高重症肺炎早期治疗效果，加快病情的控制，并缩短病程，最终有利于减轻患者的经济负担，可惜在本研究中，两组患者的最终治愈率和病死率却无明显差异。分析原因可能在重症肺炎的治疗过程中病情复杂，涉及到抗生素的早期足量使用，并随着病情的变化，痰培养结果的判断，抗生素的更换时机，纤支镜吸痰的次数，痰液的引流通畅情况等，本研究方法只着重在解决痰液的引流方面，所以两组在最后转归出现虽然观察组的治愈病例数较对照组多，死亡人数较对照组少，但治愈率和病死率在统计学上无明显差异。但也有报道，经纤维支气管镜灌洗后有效率明显提高，统计学上有意义[5]。最近国内外[6,7]已开始将原来作为诊断性检查的肺泡灌洗技术应用于人工气道的管理，证实灌洗后PaO2得到提高，PaCO2明显下降。这说明通过肺泡灌洗能清除患者呼吸道内分泌物和痰栓，促进肺泡复张，改善肺的通气和换气功能[8,9]。但尚未见大宗的临床研究报道，对其使用适应证、操作时机以及相关并发症亦没有统一的认识[10]。笔者体会，在本研究当中，全部经纤支镜灌洗的患者无1例出现明显的严重并发症。治疗中常见不良反应如:低氧血症、心率失常，经停止操作及相应的处理后可快速纠正。需注意的是严格掌握纤维支气管镜吸痰的适应证与禁忌证。对有严重心脏病、主动脉瘤者不宜作此治疗；机械通气患者纤支镜吸痰时需持续纯氧通气，要适当增加潮气量，以增加30%为宜，应用呼吸末压（PEEP）的患者要停止应用或适当降低 PPEP水平[11]，而操作者动作的熟练程度及气道黏膜的局部麻醉也很重要。

总之，经纤维支气管镜灌洗治疗重症肺炎早期效果明显，能缩短呼吸机通气的时间，缩短住院的时间，大大减轻了患者的经济负担，且严重不良反应很少，值得推广应用。

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