清胰汤联合ERCP、EST治疗胆源性胰腺炎临床观察

陈建林 陈锦锋 毛雪梅 韩宇斌 邓健敏

广东省佛山市中医院(佛山528000)

笔者应用清胰汤联合内镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)联合十二指肠乳头切开术(EST)治疗急性胆源性胰腺炎(AGP)80例，取得良好效果。现报告如下。

1 资料及方法

1.1 临床资料选择我院2005年5月-2009年12月收治的AGP患者80例，均符合《中国急性胰腺炎诊治指南》的临床诊断及分级标准确定［1］。随机分为两组。治疗组41例，男性22例，女性19例;年龄22～80岁，平均51.23岁。对照组39例，男性20例，女性19例;年龄25～78岁，平均51.55岁。两组资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法两组入院后均采用常规急性胰腺炎(AP)综合治疗方案：包括禁食、胃肠减压、抑制胃酸和胰酶分泌、维持水电解质酸碱平衡、抗休克、改善微循环、防治感染、多脏器功能监护、营养支持治疗及对症处理等;同时严密观察生命体征和生化指标。患者AGP诊断明确，经保守治疗不能缓解，则在48h内行ERCP、EST。EST后采用取石网篮或气囊取出结石，对于较大结石者先行机械碎石，后用网篮或气囊取出碎裂结石。在通过内镜治疗取净结石、解除梗阻、鼻胆管充分引流胆汁减压利胆。治疗组加服清胰汤:生大黄10g(后下)，芒硝 10g(冲服)，枳实 10g，柴胡 10g，厚朴10g，黄芩10g，栀子10g。每日1剂，水煎取汁，每次150mL从胃管注入，夹闭2h，直至肠鸣恢复、大便通泄。若腹胀明显、肠蠕动恢复差，必要时芒硝可加量至20g，给药次数可增加3～4次。

1.3 观察项目观察两组消化道症状缓解情况、血淀粉酶恢复时间，血常规及CRP、IL-6水平;比较两组平均住院时间、平均住院费用。

1.4 疗效标准有效：症状好转或消失，实验室指标恢复正常或明显好转。无效：症状无缓解，病情加重或死亡。

1.5 统计学处理应用SPSS 15.0统计软件。计量资料以(± s)表示，采用 t检验，x2检验。

2 结果

2.1 两组消化道症状缓解及血淀粉酶恢复时间比较见表1。结果示治疗组症状缓解及生化指标恢复时间均较对照组为短(P＜0.05)。

表1 两组消化道症状缓解及血淀粉酶恢复时间比较 (±s)

表1 两组消化道症状缓解及血淀粉酶恢复时间比较 (±s)

与对照组比较，△P＜0.05。下同

组别治疗组对照组n 41 39腹痛消退时间(h)19.33±1.15△20.46±1.22腹胀消退时间(h)10.68±0.91△11.54±1.14血淀粉酶恢复时间(d)4.21±0.80△5.92±1.10

2.2 两组治疗后血常规、C-反应蛋白 (CRP)、白细胞介素6(IL-6)情况比较见表2。结果示两组治疗后各指标均升高(P＜0.01)，而治疗组血常规及CRP升高程度较对照组明显为低(P＜0.05)。

表2 两组血常规、CRP、IL-6比较 (±s)

表2 两组血常规、CRP、IL-6比较 (±s)

与本组术前比较，＊P＜0.01

血常规(×109/L) CRP(mg/L) IL-6(ng/L)组别 n治疗组对照组术后24h 105.00±31.85＊△75.98±30.99＊41 39术前2h 4.40±0.65 4.50±0.61术后24h 7.05±1.57＊△10.70±1.93＊术前2h 7.90±3.65 7.70±3.61术后24h 11.05±3.57＊△17.70±4.93＊术前2h 24.26±8.41 24.09±6.32

2.3 两组平均住院时间、平均住院费用比较见表3。与对照组比较，治疗组平均住院时间及住院费用均较低(P ＜0.05)。

表3 两组平均住院时间及住院费用比较 (±s)

表3 两组平均住院时间及住院费用比较 (±s)

组别治疗组对照组n 41 39平均住院时间(d)10.64±3.49△12.95±3.76平均住院费用(元)7794.33±2206.67△8865.66±3408.88

3 讨论

AGP起病急、演变快、病情凶险、并发症多、死亡率高、临床表现复杂多样;常见病因包括胆结石、胆道细菌感染、寄生虫、胆道肿瘤、胆管狭窄、缩窄性十二指肠乳头炎及奥狄氏括约肌功能紊乱 (尤其胰管型SOD)、酗酒与暴饮暴食、ERCP术后、腹部手术或外伤以及内分泌代谢性疾病如高脂血症、高钙血症等。胆石症是胆源性胰腺炎的主要病因，在重症胆源性胰腺炎中可达88.8%［2］。研究认为，AGP主要发病机制是胆道结石移行排出过程中引起短暂的壶腹部梗阻，胆管高压，胆道感染或胆道口括约肌功能障碍，使胆汁反流入胰管，导致胰管及胰泡破裂，胰液外渗，破坏了胰液正常防御机制的结果。解除胆道梗阻、抑制胰腺分泌、控制炎症、营养支持是治疗关键。若合并胆道炎症，则细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血卵磷脂等均可通过胆胰间淋巴管交通支激活胰腺消化酶，加重胰腺的炎症过程［3］。而在此过程中 CRP、TNF-α、IL-6等炎症因子也随之在血液中释放。当胆系炎变、结石等改变时胆道压力增高，同时有不同程度胆道及壶腹部水肿或粘连，使胆道正常通路畸形，引致不同程度胆汁淤积，导致胆道压力增高，因此，去除梗阻、通畅引流、减少胆胰返流是治疗AGP的关键。早期采取非手术的治疗措施较难解除梗阻，而早期手术治疗由于疾病本身和手术双重打击，易引发全身炎症反应综合征(SIRS)和多脏器功能障碍综合征(MODS)。与传统开腹手术方法相比，EST是一种针对其发病因素中的关键问题而采用的积极治疗手段，不仅及时有效地去除了AGP的致病因素，阻止了疾病的进一步发展，避免了急性期采用开腹手术，可能对患者造成的进一步打击。而且其安全有效、并发症少、创伤小，与当前倡导的微创外科思路一致，特别适合难以耐受开腹手术的患者。

AP属于中医学“胃脘痛”、“脾心痛”、“脾胆痛”、“结胸痛”范畴，其病机主要是肝、胆、脾、胃功能紊乱，气机升降失调，气滞湿阻，蕴积于中焦而致病，治疗以泻实通下、化瘀解毒为主要方法。清胰汤可泄热通便，增强肠蠕动，解除肠麻痹，促进肠功能恢复，尽早通气排便，减轻腹痛腹胀等症状，同时减轻腹腔压力，使膈肌下移，减轻对肺的挤压，对呼吸系统、循环系统症状的改善均有明显作用。AP发病时胰腺分泌胰酶对胰腺产生自身消化破坏是引起胰腺炎加重的一个重要因素，应用中药可降低胰腺对消化酶的分泌，减轻胰腺的负担。药理研究表明，清胰汤具有以下作用：(1)抑菌、抗炎、利胆和促进肠蠕动;(2)减轻急性胰腺炎时胰腺及肠组织的病理损害;(3)抑制肠道大肠杆菌和条件致病菌杆菌的增殖，提高肠道抗细菌定植力;(4)降低血浆内毒素、血浆淀粉酶水平及磷脂酶A2(PLA2);(5)降低肠黏膜的通透性，从而减少肠道细菌(或毒素)的移位［4］。此外，大黄有较强的抗菌作用，在SAP早期对胰腺细胞有一定的保护作用［5］可有效改善大鼠急性出血性胰腺炎的严重程度，与抑制胰腺炎性反应、改善胰腺血流量和抑制胰酶分泌、促进胰液引流等多靶位作用有关［6］。Gong 等［7］报道，中药对胰腺组织的再生具有促进作用，联合生长抑素能提高转化生长因子和表皮生长因子的基因表达，增加DNA合成和蛋白含量，促进胰腺的修复和再生。总之，本中西医结合方案能有效缓解病情，缩短治疗时间，且使用方便，降低了住院费用。

［1］中华医学会消化病学分会.中国急性胰腺炎诊治指南［J］.中华内科杂志，2004，43(3):236-238.

［2］张肇达，严律南，刘续宝.急性胰腺炎［M］.北京：人民卫生出版社，2004:122.

［3］柏愚，李兆申.急性胆源性胰腺炎内镜治疗进展 ［J］.胰腺病学，2006，6(1):58-60.

［4］吴承堂，黎沾良，黄祥成，等.中药清胰汤及双歧杆菌合剂对急性坏死性胰炎肠道细菌移位影响的比较研究 ［M］.世界华人消化杂志，1999，7(6):525-528.

［5］倪弘，崔乃强，吴咸中，等.大黄对急性胰腺炎大鼠早期的治疗作用 ［J］.中国中西医结合外科杂志，1997，3(5)∶314.

［6］刘晓红，赵雩卿，钱家鸣.大黄对大鼠急性出血性胰腺炎的影响［J］. 中华消化杂志， 2004，24(1)∶14-16.

［7］Gong Z， YuanY，LouK，et al.Mechanisms of Chinese herb emo-din and somatostatin analogs on pancreatitic regeneration in acute pancreatitis in rats［J］.Pancreas， 2002， 25∶154-160.